Пограничная организация личности: структурный портрет в оптике ТФП

Первая статья цикла о невротической и пограничной организации личности в психотерапии, фокусированной на переносе (TFP). В основе — материалы семинара Отто Кернберга и Фрэнка Йоманса по ТФП (ноябрь 2022) и учебные материалы TFP-E (Caligor, Kernberg, Clarkin, Yeomans). Общая рамка уровней разобрана в статье «Уровни организации личности»; здесь — только пограничный уровень, крупным планом.

Организация, а не расстройство

Слово «пограничный» в клинической речи давно раздвоилось. Одно его значение — пограничное расстройство личности из DSM, девять критериев, из которых нужно набрать пять: нестабильность отношений, импульсивность, самоповреждения, страх покинутости, вспышки гнева. Это описание поведения, и оно вполне рабочее — для статистики, для страховых компаний, для исследований. Другое значение — пограничная организация личности, и это слово о другом. Не о том, что человек делает, а о том, как он устроен: как у него собраны представления о себе и других, какими защитами он пользуется, насколько он способен отличать внутреннее от внешнего, когда ему плохо.

Разница не терминологическая. Пограничная организация — это широкий уровень, на котором располагается большинство тяжёлых расстройств личности: нарциссическое, параноидное, шизоидное, гистрионное в его инфантильном варианте, антисоциальное, и собственно пограничное в смысле DSM тоже. Человек может не набрать пять критериев ПРЛ, никогда не резать себя и не устраивать сцен — и при этом быть организован погранично. И наоборот, поведенчески бурный пациент может при ближайшем рассмотрении оказаться истерической личностью невротического уровня, у которого драматизм — способ выражения, а не признак структурной поломки. Кернберг настаивает: организацию личности нельзя вывести из симптомов. Её нужно смотреть отдельно, и именно она, а не список жалоб, определяет прогноз, структуру терапии и технику.

Чтобы понять, что такое пограничная организация, нужно сначала понять, из чего вообще состоит личность в этой модели. Здесь Кернберг перечисляет пять составляющих: темперамент, характер, идентичность, систему ценностей и интеллект. Пограничность — это история о том, что произошло с третьей из них и как это отозвалось на остальных.

Из чего собрана личность

Темперамент — генетически заданная основа: индивидуальные различия в реактивности, в интенсивности аффектов, в способности к произвольному контролю, то есть в умении подавить доминирующую реакцию ради субдоминантной. Кернберг, опираясь на Панксеппа, описывает первичные аффективные системы — привязанность, эротизм, борьбу-бегство, игру, сепарационную панику, поиск — и замечает, что уже на этом уровне у людей разные стартовые условия. Кто-то рождается с более высоким уровнем негативного аффекта, с большей готовностью к ярости, и это не вина и не дефект, а исходный материал, с которым дальше будет работать среда.

Характер — это то, во что темперамент превращается во взаимодействии с заботящимися фигурами: интернализованные паттерны, ставшие привычными способами восприятия и реакции. Характер видно снаружи, по поведению. Идентичность видно только изнутри — это структура, которая организует субъективное переживание себя и переживание значимых других. Нормальная идентичность выглядит так: комплексное, дифференцированное, непрерывное во времени переживание себя, с ясными границами между собой и другим, со способностью точно оценивать внутренний мир других людей и — что важно — со способностью ставить цели и организованно двигаться к ним. Ценности и интеллект надстраиваются над этим: первые дают последовательную, гибкую приверженность идеалам, второй — способность когнитивно оформить аффект, определить контекст, в котором он возник, и не позволить ему исказить реальность.

Расстройство личности в этой логике — искажение нормальной личности, и его главный формальный признак — ригидность. Не странность, не интенсивность, а невозможность вести себя иначе: одни модели поведения тормозятся, другие преувеличиваются, третьи хаотично чередуются. Ригидность порождает замкнутый круг — ненормальное поведение вызывает ненормальные реакции среды, и среда начинает подтверждать внутреннюю картину. Но ригидность есть и на невротическом уровне. Что отличает пограничный?

Три критерия: идентичность, защиты, реальность

Структурная диагностика Кернберга держится на трёх осях, и по каждой из них пограничная организация даёт характерный ответ.

Первая ось — идентичность. Здесь пограничность определяется диффузией идентичности: отсутствием интегрированного, непрерывного представления о себе и о других. Чувство себя поверхностно, фрагментировано, искажено; описание значимого человека получается карикатурным или противоречивым, и противоречие пациент не замечает. Нет ощущения непрерывности во времени — жизнь идёт «как у корабля без руля». Есть трудность в «чтении» других — и себя тоже. Есть хроническое чувство пустоты, о котором я подробно писал в статье о психической пустоте. Кернберг связывает всё это в одну цепочку: неинтегрированность концепции себя ведёт к неинтегрированности концепции другого, а обе — к неспособности совместить хорошие и плохие аспекты одной и той же фигуры.

Вторая ось — защиты. На пограничном уровне доминируют примитивные, основанные на расщеплении механизмы: само расщепление, примитивная идеализация и обесценивание, проективная идентификация, всемогущий контроль, отрицание. Их общая черта — они не прячут неприемлемое внутри, как вытеснение, а разделяют опыт на несовместимые сегменты и выбрасывают часть вовне. Результат — чёрно-белое восприятие мира, себя и других, и — что часто недооценивают — трудности с регуляцией аффекта. Аффект, который не с чем сравнить, не с чем уравновесить, разворачивается во всей своей интенсивности каждый раз.

Третья ось — тестирование реальности. Оно сохранено, и этим пограничный уровень отделён от психотического: пациент знает, что он — это он, а терапевт — это терапевт, и что его ярость — его собственная. Но оно шаткое: в стрессе, в аффективной буре трудно различить внутренний и внешний источник переживания; страдает тестирование социальной реальности — способность понять, как ты выглядишь со стороны и что на самом деле чувствует другой; возможны кратковременные, микропсихотические искажения, которые проходят, когда напряжение спадает. О том, где проходит эта граница, — в статье о психотическом опыте.

К трём классическим осям Кернберг добавляет ещё две, клинически не менее важные. Патология объектных отношений: трудность оценить потребности другого как независимого от меня существа, трудность со здоровой зависимостью, трудность с близостью — отношения либо сливающиеся, либо эксплуатирующие, либо их нет. И патология морального функционирования: ценности и идеалы неполны или противоречивы, суперэго либо садистически жёсткое, либо с дырами, через которые проходит неэтичное поведение. По этой последней оси Кернберг делит сам пограничный уровень на два.

Высокий и низкий уровень пограничности

Пограничная организация — не точка, а диапазон, и внутри него есть два клинически разных полюса. Высокий уровень — зависимые, нуждающиеся, депрессивные пациенты: у них сохранена способность к привязанности, они страдают, они хотят отношений, их агрессия направлена главным образом на себя. Расщепление здесь есть, но идеализированный полюс живой и достижимый — есть кого искать. Низкий уровень — враждебные, агрессивные пациенты, с выраженной патологией суперэго, с антисоциальными чертами, с эго-синтонной агрессией, которая не переживается как проблема. Здесь идеализированный полюс либо выхолощен, либо присвоен грандиозным Я, а весь остальной мир населён преследователями.

Это деление имеет прямые последствия для прогноза. Кернберг называет негативные прогностические факторы прямо: хроническая агрессия, антисоциальные черты, вторичная выгода в виде хронической системы поддержки, жёстко ограниченные объектные отношения, жизнь без любви, отсутствие работы или нестабильный образ жизни. Из них самые тяжёлые — те, что относятся к моральному функционированию и эго-синтонному садизму: способность к неэксплуатирующим отношениям определяет, возможен ли рабочий альянс вообще, а антисоциальность ставит под вопрос честную коммуникацию, без которой нечем работать.

Расщеплённая организация: четыре угла

Если попробовать нарисовать пограничную психику, получится очень простая схема. Есть абсолютно хорошее Я и абсолютно плохое Я; есть абсолютно хороший другой и абсолютно плохой другой. Хорошее Я связано с хорошим другим аффектом любви, удовлетворения, слияния — это идеализированная диада. Плохое Я связано с плохим другим аффектом страха, ярости, унижения — это параноидная диада. Между двумя половинами схемы — стена. Обе доступны сознанию, но в разное время; Кернберг называет это «взаимной диссоциацией». Пациент не лжёт, когда вчера говорил, что терапевт — единственный, кто его понял, а сегодня — что терапевт холодный формалист, которому нужны только деньги. В каждый момент активна только одна диада, и она организует всё переживание целиком; предыдущее состояние не забыто, но оно не контекстуализирует нынешнее.

Строительный кирпичик этой конструкции — внутреннее объектное отношение, диада «Я — аффект — другой», о которой я писал в отдельной статье. В норме диады интегрируются в структуры более высокого порядка — в то, что и называется идентичностью; при пограничной организации они остаются отдельными единицами, не соединёнными в целостное ощущение себя. Отсюда следует очень важная для клиники вещь: аффективная нестабильность пограничного пациента вторична. Она не причина, а следствие — следствие того, что нет внутренней опоры, с которой можно было бы сравнить нынешнее состояние. Когда нет интегрированного образа терапевта как человека благонамеренного, но не идеального, опоздание на три минуты — не опоздание, а доказательство.

Кернберг добавляет к этой картине нейробиологическое замечание, которое мне кажется точным: расщепление опирается на биологически раздельные системы позитивного и негативного аффекта. Интеграция этих систем — задача коры, второй уровень организации поверх первичного нейробиологического. Пограничность в этом смысле — не регрессия к чему-то, а недостроенность: интеграция, которая должна была состояться в первые годы жизни, не состоялась.

Почему интеграция не состоялась

Этиология пограничной организации, по Кернбергу, — это всегда взаимодействие, и он отказывается сводить её к одному пути. Со стороны конституции: особенности нейромедиаторных систем, темперамент с преобладанием негативных аффектов и агрессии, слабый произвольный контроль. Со стороны среды: хронически хаотичные отношения, стёртые границы между поколениями, пренебрежение, травма и абьюз, небезопасная или дезорганизованная привязанность. Механизм, который их связывает, один: высокий уровень агрессии — врождённый ли, приобретённый ли — мешает интегрировать частичные репрезентации. Сильные, не переработанные негативные аффекты способны затопить позитивные представления, и психика в отчаянном жесте самосохранения держит их порознь — чтобы уберечь хорошее от плохого. Расщепление, таким образом, — не поломка, а защита хорошего объекта ценой целостности.

Здесь есть эмпирический факт, который стоит держать в голове, когда мы слышим про «травму как причину пограничности». Пограничных пациентов отличает от других психиатрических пациентов не наличие травмы — она высока во всех группах, — а её неразрешённость и неспособность рефлексировать о ней. В исследовании Патрика и коллег, которое приводят Леви и соавторы, пограничные пациенты имели травматическую историю не чаще депрессивных, но неразрешённой она оставалась у 75 процентов против 20. У Фонаги: среди пациентов с историей абьюза и низкой рефлексивной функцией 97 процентов отвечали критериям ПРЛ; среди пациентов с абьюзом и высокой рефлексивной функцией — 17. Травматичное событие становится травмирующим тогда, когда его нечем осмыслить. Это тот же тезис, который я формулировал в статье об уровнях символизации: на пограничном уровне аффект уже есть, но он не соединён с другими аффектами и не оформлен в мысль.

Как это выглядит в кабинете

Структурная диагностика в ТФП делается не по анкете, а в клиническом интервью, и здесь важно понимать, что именно интервьюер смотрит. Кернберг называет три канала информации: вербальный, невербальный и контрперенос. На невротическом уровне доминирует первый: пациент рассказывает, и рассказ связен, и по нему многое видно. На пограничном уровне на первый план часто выходят второй и третий — то, как пациент сидит, смотрит, меняет тон, и то, что происходит с терапевтом, пока он слушает. Пограничные пациенты, замечает Кернберг, почти всё время держат контакт глаза в глаза; их коммуникация разворачивается через поведение, а не через содержание.

Ключевой инструмент оценки идентичности — просьба описать себя и значимого другого. «Расскажите о себе так, чтобы я получил живую и полную картину того, какой вы человек». Смотрим четыре измерения: реалистичность против поверхностности, последовательность против противоречивости, глубину против карикатурности, интегрированность против расщеплённости — есть ли в описании и хорошее, и плохое, и связаны ли они. Дальше — целенаправленные вопросы: есть ли ощущение непрерывного себя за последние пять лет, или это серия разных «я»; меняется ли ощущение того, кто вы, в зависимости от того, с кем вы; становится ли близкий друг врагом, когда вы на него злитесь. Последний вопрос — почти прямая проверка расщепления.

Отдельно оцениваются объектные отношения — «вы склонны рассматривать отношения в терминах того, кто что получает, или это скорее взаимный обмен?»; моральное функционирование — ориентация на внутреннее ощущение правильного или на страх наказания, контексты «невинной лжи», присвоение чужого; и агрессия — направленная на себя (пренебрежение здоровьем, рискованное поведение, самоповреждение) и на других (вспышки, намеренное причинение вреда, удовольствие от чужой боли). Всё это не просто «сбор анамнеза»: каждая из этих осей — предиктор того, что будет происходить в переносе.

И есть ещё один инструмент, который делает структурное интервью структурным: прояснение и конфронтация используются в нём как диагностические пробы. Интервьюер остаётся технически нейтральным — не встаёт ни на одну из сторон внутреннего конфликта пациента, — и такая нейтральность, в отличие от выраженной поддержки, слегка повышает тревогу. Это сделано намеренно: нужно увидеть, что пациент делает с тревогой. Способен ли он осознать противоречие в своём рассказе и начать о нём думать — или отвечает на конфронтацию проекцией, обвинением, уходом. Первое говорит о невротической структуре; второе — о пограничной. Так организация личности проявляется не в содержании ответов, а в самом процессе интервью.

Перенос как диагноз

Есть признак пограничной организации, который виден только в отношениях, — и именно поэтому ТФП сделала перенос своим главным инструментом. При невротической организации, пишет Кернберг в статье об аффективной доминанте, пациент в переносе обычно разыгрывает аспекты своего инфантильного Я, а терапевт оказывается в роли различных объектов детства; роли устойчивы, и смена их — медленная. При пограничной организации происходит другое: пациент поочерёдно оказывается то на стороне Я, то на стороне объекта одной и той же диады, проецируя в терапевта другой полюс. Тот, кто только что был брошенным ребёнком, требующим внимания, через десять минут — равнодушная мать, которой мешают думать о покупках, а терапевт обнаруживает себя в роли требовательного ребёнка, пытающегося добиться внимания. Кернберг описывает такую сессию со студентом, который начинал её монотонным перечислением тех, кто его подвёл, — и заканчивал вежливым раздражением на попытки терапевта вернуть его к разговору.

Эта реверсия ролей, быстрая и не замечаемая самим пациентом, — едва ли не самый надёжный структурный признак. Она и есть расщепление в действии: обе половины диады доступны, но не одновременно, и пациент идентифицирован с каждой из них по очереди, не имея позиции, с которой можно было бы увидеть обе. Именно здесь — а не в «истории про мать» — терапевт получает живой материал, о чём я писал в статье про диады в переносе.

Второе следствие для переноса — скорость. При невротической организации аффективная доминанта проявляется постепенно, неделями и месяцами, через свободные ассоциации. При пограничной — перенос становится доминантой почти с первой сессии, и он взаимно диссоциирован: резко переключается с негативного на позитивный и обратно в соответствии с активацией той или иной диады. Терапевтический альянс в начале может быть, по словам Кернберга, «практически нулевым», и только систематический анализ негативных переносов позволяет ему постепенно возникнуть.

Ментализация первой стадии

Слово «ментализация» в ТФП употребляется в специфическом смысле, и оно хорошо описывает то, что пограничный пациент может, а что нет. Кернберг различает две стадии развития способности реалистично оценивать мотивацию — свою и чужую. На первой, соответствующей примерно первым двум-трём годам жизни, доминируют взаимно отщеплённые идеализированные и персекуторные сегменты опыта; ментализация здесь ограничена рамками доминирующего сейчас аффективного состояния. Пациент вполне может точно описать, что он чувствует и что, по его мнению, чувствует терапевт, — в этот момент, в этой диаде. Чего он не может — сравнить это состояние с общим опытом себя как целостного человека и другого как целостного человека. Саморефлексия есть, но она не имеет фона.

На второй стадии — при нормальной идентичности — активация любого аффективного состояния автоматически включает сравнение: то, что я сейчас переживаю, против того, каким я в целом себя знаю и каким в целом знаю этого человека. Пограничная организация — это застревание на первой стадии, и это объясняет, почему интерпретация, которая на невротическом уровне «попадает», на пограничном может просто не иметь места, куда попасть. Об этом — в следующей статье, о лечении пограничной организации в ТФП.

Как говорить об этом пациенту

ТФП предполагает, что диагностическое впечатление сообщается пациенту — не в терминах DSM, а в терминах структуры, и это часть информированного согласия и одновременно начало терапии. Разница между двумя уровнями видна в самой формулировке. Невротическому пациенту говорят о ригидности: «у вас постоянно повторяется один и тот же опыт — вы чувствуете, что вас не ценят, и реагируете оборонительно, даже когда знаете, что лучше промолчать». Пограничному — о нестабильности: «вы можете терять перспективу — как будто вас намеренно принижают; в этот момент ваш образ человека, которого вы уважаете, резко меняется, в один момент он друг, в следующий — враг; это недостаток стабильности в ощущении себя и других, уязвимый к колебаниям в напряжённых ситуациях».

Вторая формулировка примечательна тем, что не содержит ни слова о симптомах. Она описывает механизм, и пациент, если структура действительно пограничная, узнаёт его — не как обвинение, а как объяснение того, что с ним происходит и что до сих пор не имело названия. С этого узнавания, а не с контракта и не с первой интерпретации, начинается терапия.

Литература

• Kernberg O. F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. — Yale University Press, 1984.
• Kernberg O. F., Caligor E. A psychoanalytic theory of personality disorders // Major Theories of Personality Disorder / eds. J. Clarkin, M. Lenzenweger. — Guilford, 2005.
• Yeomans F. E., Clarkin J. F., Kernberg O. F. Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. — American Psychiatric Publishing, 2015.
• Caligor E., Kernberg O. F., Clarkin J. F., Yeomans F. E. Psychodynamic Therapy for Personality Pathology: Treating Self and Interpersonal Functioning. — American Psychiatric Publishing, 2018.
• Kernberg O. F. Affective dominance, dyadic relations and mentalization. — Рукопись, перевод для обучающего проекта ТФП (Psy Event).
• Levy K. N., Clarkin J. F., Yeomans F. E., Scott L. N., Wasserman R. H., Kernberg O. F. The mechanisms of change in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy // Journal of Clinical Psychology. — 2006. — Vol. 62 (4). — P. 481–501.
• Fonagy P., Gergely G., Jurist E., Target M. Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. — Other Press, 2002.

Уровни личностной организации, структурная диагностика и работа с не-невротическими клиентами подробно разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния».