Диады в переносе и техника TFP: кларификация, конфронтация, интерпретация, проработка

Заключительная статья цикла о работе с аффективными диадами в TFP. Предыдущие: устройство диады, уровни символизации, диада и проекция, идеализированная и параноидная диады, импульсная и защитная диады. Клинические примеры обезличены.

Подарок клиента терапевту

Болезненные диады неизбежно разворачиваются в переносе, на ровном месте. Важно не пугаться этого, а считать проявление в переносе подарком, который клиент даёт терапевту. Потому что именно в этот перенос терапевт может внедриться и работать с живым материалом, а не с абстрактными рассказами о прошлом.

В TFP перенос рассматривается как главный инструмент терапевтического процесса. Кернберг выделяет три канала информации для идентификации активированных диад: вербальное содержание сообщений клиента; его невербальное поведение в сессии; контрпереносные реакции терапевта. Все три канала должны быть интегрированы, и особенно информативны расхождения между ними: клиент спокойным голосом рассказывает о травматичных событиях, или, напротив, эмоционально реагирует на нейтральное замечание терапевта. Расхождение — это место, где расщепление становится видимым.

Клинический пример: непонимание как потеря отношений

Клиентка рассказывает о страхе потерять отношения с коллегами. Терапевт не может понять, чего конкретно бояться, — никаких особых отношений там нет. Клиентка объясняет раз, два, три — но понятнее не становится. Терапевт прямо говорит: «Давай ещё раз, я никак не пойму». В какой-то момент клиентка начинает меняться: «Что-то я на тебя прямо злюсь».

Исследование этой злости обнаруживает: «Я злюсь на то, что ты меня не понимаешь. Когда ты меня не понимаешь, между нами пропадает связь. Если я становлюсь для тебя непонятной, я становлюсь далёкой. Непонимание я переживаю как потерю отношений».

Терапевт, который сидит и не понимает, превращается в фигуру, не идущую навстречу. В фантазии клиентки терапевт как будто говорит: «Скажи нормально. Когда будешь готова нормально говорить, тогда и приходи». Он стал большой фигурой, которая не интересуется, отбрасывает и сообщает: «Вылечишься — тогда и придёшь. А сейчас ты мне такая не интересна». Прямо в сессии развернулся перенос, обнаживший импульсную диаду.

Если начать внимательно разворачивать эту нить, обнаруживаются тонкие и важные аспекты отношений, определяющие главную драматургию жизни клиентки. Похоже, ей нужно быть очень самостоятельной, очень понимающей, всегда готовой. Если что-то спрашивают — сразу давать готовый ответ. Нельзя попадать в растерянность. И это создаёт серьёзные сложности в отношениях: защитная диада требует постоянного контроля и не позволяет расслабиться.

Клинический пример: обесценивание заботы

Другой пример: клиентка с серьёзными хроническими проблемами со здоровьем, которые нельзя решить. Она рассказывает об этом, терапевт выражает сочувствие: «Мне грустно это слышать, мне жаль, что это с тобой происходит». В ответ клиентка тут же обесценивает своё страдание: «Слушай, мне кажется, я тебя нагружаю. Смотрю на твою реакцию и думаю, что я преувеличиваю, ничего страшного, руки-ноги на месте, всё нормально, чувствую себя лгуньей». Полтора года в терапии — и так практически в каждой ситуации: стоит ей стать замеченной в чём-то, она моментально обесценивает и говорит «ну что вы, что вы».

Но когда она сталкивается с обесцениванием извне — например, с грубостью врача, — она может расплакаться от жалости к себе. Это тоже диадная динамика, и задача терапевта — описать её подробно. Что значит «я тебя нагружаю»? Как ты себя переживаешь? Ты считаешь себя нагружающей — а как ты переживаешь меня? Что я не справляюсь? Что я думаю о себе?

Важен мотив. «Я тебя нагружаю» может означать, что терапевт теряет контакт и думает о том, что приготовить на ужин, — тогда я для тебя неинтересна, ты меня бросаешь. Или что терапевт и так много работает, его надо пожалеть, потому что он разрушится, — тогда я оказываюсь разрушающей фигурой. Разные объектные отношения — разные конфигурации диад. Необходимо очень подробно исследовать переживания, и тогда обнаруживается: я оказываюсь для тебя либо плохой, которая причиняет боль, либо неинтересной, которую бросают. Две диады под одной фразой — и работа с ними разная.

Ролевой переворот

Особое значение имеет концепция ролевого переворота в переносе. Пациент может идентифицироваться не с Я-репрезентацией активированной диады, а с объект-репрезентацией, проецируя на терапевта свою собственную Я-репрезентацию. Так пациент, переживавший себя как покинутый ребёнок, может в переносе стать покидающим, отвергающим — а терапевт окажется в позиции брошенного, бессильного.

Способность распознавать эти перевороты — ключевой навык в TFP. Диада одна, но роли в ней могут меняться местами в течение одной сессии: клиент, который только что жаловался на холодность терапевта, через десять минут сам холодно сообщает, что, пожалуй, терапия ему больше не нужна. Терапевт, который прочитал только первую половину, увидит непоследовательность; терапевт, который держит в голове диаду целиком, увидит ту же самую конфигурацию с другой стороны. О том, как контрперенос помогает определить, в какой роли вы сейчас оказались, — в статье «Диада и проекция».

Кларификация

Первый этап работы — прояснение, или кларификация. Когда клиент сообщает что-то понятное для него, но непонятное для терапевта, необходимо прояснить. Просьба о конкретизации: «Расскажите поподробнее». Если клиент описывает конфликт, мы последовательно приглашаем описать по времени: что он сказал, что ответил другой, что ты почувствовал, что сделал дальше. Пришёл, увидел жену на диване вместо кухни, устроил скандал — последовательно: что, как, что почувствовал, как отреагировала.

Запрос примеров: «Приведите пример такой ситуации». «Что значит находиться в слиянии — это как?» Уточнение терминов: «Что вы имеете в виду под слиянием? Что значит быть живой? Что вы имеете в виду, когда говорите, что любите партнёра?» Отслеживание временных связей — предложение описать конфликт в хронологическом порядке.

Цель кларификации — создать максимально детализированную карту внутреннего мира клиента исходя из тех обрывочных фраз, которые он обычно говорит. Здесь же выявляются неясности и пробелы в коммуникации, указывающие на вытесненное или диссоциированное содержание. Кернберг подчёркивает, что кларификация и конфронтация составляют основной объём работы с пограничной организацией, а собственно интерпретации предлагаются лишь тогда, когда материал достаточно прояснён.

Конфронтация

Следующий этап — конфронтация: обращение внимания на противоречия, которые указывают на расщепление, диффузию идентичности, неинтегрированный опыт. Клиентка говорит, что очень довольна работой и если бы не нравилось — не работала бы пять лет. Через время упоминает моральные страдания на работе. Это не формальное противоречие, но нечто, требующее внимания: «С одной стороны, вы довольны, с другой — терпите моральные муки. Расскажите, как вы этот внутренний конфликт проживаете?» Или клиент говорит, что ему не нужны отношения, но когда их нет — возникает телесное возбуждение. Противоречия указывают на место, которое плохо соединяется.

Противоречие может быть и в несоответствии вербального и невербального: «Когда вы говорите про благодарность, вы становитесь малоэмоциональной; до этого были такая живая, а про благодарность — будто застыли». Все эти диссонансы отражаются и предъявляются клиенту, чтобы он начал думать о происходящем.

Конфронтация в понимании Кернберга принципиально отличается от обыденного значения слова: это не нападение, а тактичное привлечение внимания к противоречиям в коммуникации, указывающим на действие расщепления. Она направлена на синтез — на приглашение клиента задуматься о том, как различные, казалось бы несовместимые аспекты его опыта могут быть связаны друг с другом. Если кларификация обращена к сознательному материалу, то конфронтация — к предсознательному, а интерпретация — к бессознательному.

Интерпретация

Интерпретация связывает то, что терапевт и клиент могут наблюдать, с тем внутренним представлением, которое есть у терапевта. Она строит мостик к плохо осознаваемому моменту, связанному с импульсной диадой, — к тому, от чего клиент пытается защититься. Представление терапевта опирается на логику диад: есть тяжёлая импульсная история и есть защитное поведение.

Например: «Мы хорошо работаем, но я замечаю, что вы очень ко мне дружелюбны. Возможно, вы переживаете, что если не согласитесь со мной, это вызовет мою злость». Или: «У нас была важная сессия, а сегодня вы приносите мало материала. Возможно, как только появляется значимый эмоциональный материал, вы меня отодвигаете, потому что переживаете, что можете сильно привязаться — или что я разгляжу что-нибудь неприятное и сам откажусь».

Обратите внимание на форму: интерпретация называет обе стороны диады и аффект между ними, и предлагается как гипотеза, а не как приговор. На пограничном уровне интерпретация, которая называет только клиента («вы боитесь близости»), почти всегда переживается как нападение. Интерпретация, которая называет диаду целиком («вы боитесь, что я откажусь, и поэтому отодвигаете меня первой»), оставляет клиенту место, откуда на это можно посмотреть.

Проработка

Завершающий этап — проработка: постоянное возвращение к обнаруженным диадам в различных контекстах. Тема повторяется, мы проходим по одним и тем же местам, углубляем понимание, работаем с непосредственным состоянием, исследуем переживания в переносе. Проработка — это долгий процесс, в ходе которого постепенно происходит интеграция расщеплённых аспектов опыта. Мы всё время возвращаемся, проходим ещё раз по каким-то местам, и через это многократное проживание и осмысление формируется более целостное, менее поляризованное восприятие себя и другого.

Фрейд описывал проработку как преодоление сопротивлений через повторное возвращение к конфликтному материалу; в TFP именно многократное проживание и осмысление активированных диад в переносе приводит к структурным изменениям — к интеграции расщеплённых репрезентаций, к формированию целостной идентичности и к восстановлению способности к близости, основанной на реальном, а не идеализированном восприятии другого. Четырёхступенчатая последовательность восходит к классической технике, систематизированной Гринсоном; Кернберг адаптировал её для работы с пограничной организацией, и в этом виде она описана в статье об уровнях организации как то, что меняется в технике при переходе с уровня на уровень.

Если свести весь цикл к одной фразе: диада — это то, что клиент приносит в кабинет, не зная об этом; техника — это способ увидеть её целиком, назвать вслух и возвращаться к ней столько раз, сколько нужно, чтобы две половины наконец встретились.

Литература

• Kernberg O. Psychoanalytic Theory of Personality Disorders // Major Theories of Personality Disorder. — Guilford Press, 2005.
• Yeomans F., Clarkin J., Kernberg O. Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. — American Psychiatric Publishing, 2015.
• Greenson R. The Technique and Practice of Psychoanalysis. — International Universities Press, 1967.
• Caligor E., Kernberg O., Clarkin J. Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology. — American Psychiatric Publishing, 2007.
• Clarkin J., Yeomans F., Kernberg O. Psychotherapy of Borderline Personality: Focusing on Object Relations. — American Psychiatric Publishing, 2006.

Уровни личностной организации, символизация и работа с не-невротическими клиентами подробно разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния».