Психотический опыт: подземная река под нарциссическим фасадом

Впервые опубликовано в телеграм-канале автора.

Клинический материал носит собирательный характер: А. — не конкретный пациент, а обобщённое описание феноменологии, сведённое из практики автора.

Две оптики: психиатрическая и психодинамическая

Мне, как человеку с классическим медицинским образованием, труднее всего различать психотическое состояние в психиатрическом смысле и психотический опыт в психодинамическом измерении. Психиатрическая оптика прежде всего спрашивает, нарушено ли тестирование реальности на основании расстройств мышления и восприятия. Психодинамическое мышление ставит вопрос иначе: существуют ли в психике участки, организованные так, будто реальность, объект и само переживание собственного существования могут быть утрачены не символически, а катастрофически.

Подземная река

Психотическое состояние легко заподозрить при наличии грубого нарушения тестирования реальности или позитивных симптомов в виде бреда и галлюцинаций. Однако иногда психотический опыт разворачивается незаметно, исподволь; согласно метафорическому определению Альвизе Орландини, течёт под поверхностью, как подземная река, и обнаруживает себя в том случае, когда зрелые психические части оказываются затопленными.

Пациент может годами функционировать преимущественно на пограничном или нарциссическом уровне, сохранять тестирование реальности, рефлексировать, удерживать рабочий альянс — и при этом нести внутри отграниченную область, живущую по иным законам, которую, вслед за Фрейдом, можно назвать государством в государстве, или — согласно Биону и Де Мази — психотической частью, которая до поры остаётся замкнутой. Река выходит из берегов не по воле случая, а в тех ситуациях, в которых одновременно встречаются несколько трудных для психики событий.

Условия затопления: ослабленный контейнер и поднявшийся аффект

Психотический островок остаётся отграниченным ровно до тех пор, пока у пациента есть работающий контейнер, внешний или внутренний, и пока сила переживания не превышает его способности придавать этому переживанию форму и смысл. То есть для затопления необходим ослабленный контейнер и чрезмерно поднявшийся аффект. Например, на группе пациент, переживающий себя отделённым от остальных участников особенной историей или опытом, при отсутствии поддержки со стороны ведущего может пережить эту ситуацию как тотальное отвержение — с телесными аффектами и аннигиляционной агрессией, не соответствующими реальной ситуации.

Хорошо, если работа с психотическим опытом начинается до того, как наводнение случилось — с внимания к притокам этой реки, то есть к тем феноменам, которые выходят за пределы текущего рабочего диагноза и позволяют заподозрить что-то ещё.

Психотический регистр внутри нарциссической организации

Речь идёт не о том, чтобы диагностировать у пациента психоз, а о том, чтобы не пропустить психотический регистр опыта внутри преимущественно нарциссической организации. В этом регистре другой перестаёт быть просто объектом признания или фрустрации и становится условием самого переживания собственного существования.

Случай А.

А., высокофункциональный пациент с нарциссической организацией на пограничном уровне, которого я веду в рамке терапии, фокусированной на переносе, почти весь свой материал предъявляет так, что он не требует никакой психотической гипотезы. У него сохранно тестирование реальности, нет ни бреда, ни галлюцинаций, ни расстройства мышления, ни утраты границы между собой и другим, нет и той ипохондрически-соматической тревоги, вокруг которой так часто вращается психотический материал, когда угроза размещается в теле в виде смертельной болезни или преследования. Он обладает обширными психологическими знаниями — что вполне укладывается в нарциссические черты, — использует специальные термины, на лету создаёт объясняющие теории и тут же критикует свою рационализацию.

На одной из недавних сессий он пережил нечто вроде падения в бездну, но это падение в ходе сессии довольно быстро трансформировалось из ощущения катастрофы и уничтожения в нечто более переносимое и питающее: внизу, к его удивлению, обнаружилась земля, на которой можно стоять и жить. То, что избегалось как опасное, стало вызывать интерес. Такое движение ведёт не в психоз, а скорее в депрессивную позицию, к сборке расколотых частей себя в более сложный и переносимый образ, и драма здесь остаётся историей обесцененного Я, которое пробует сохранять стабильность и отдельность.

Смещение из регистра ценности в регистр бытия

И всё же есть несколько тем, в которых, казалось бы, привычный аффект имеет несколько иной привкус, позволяющий заподозрить появление скрытой темы. Самый интересный из них касается того, ради чего А. вообще нужно согласие другого. Одно дело, когда человек нуждается в отклике, чтобы поддержать самооценку, и совсем другое, когда от отклика зависит само чувство того, что он есть.

А. формулирует свою драматургию острее обычной жажды нарциссического снабжения: изначально я чувствую себя пустым, но, оказывая кому-либо помощь, могу переживать себя нужным и существующим; отказ от помощи вызывает интенсивный аффект агрессии. Под вопросом стоит не то, насколько он хорош, а то, существует ли он вообще для другого, который способен дать ему признание по этой линии.

Это смещение из регистра ценности в регистр бытия и небытия стоит того, чтобы вглядеться в него прицельно, потому что здесь может проходить граница, о которой писал Орландини, приводя в пример человека, у которого несогласие собеседника расшатывает не самооценку, а саму реальность. Пока несовпадение с близким заставляет А. усомниться лишь в собственной значимости, он остаётся на нарциссическом полюсе; непринятие его позиции по вопросам воспитания детей или семейных правил приводит к нарушению контакта с реальностью и переживанию ужаса исчезновения и тотального одиночества. А. начинает сессии, приглашая терапевта начинать говорить первым и вверяя ему ответственность за ход процесса, — возможно, техническая нейтральность терапевта переживается им как отсутствие и угрожает собственному переживанию себя.

Ужас исчезновения — не то же самое, что страх отвержения

Давайте поисследуем этот регистр переживаний. На одной из сессий я сказал ему: прямо сейчас вы как будто бы пропадаете, — и он ответил, приводя в пример образ человека, который кричит где-то глубоко внутри и которого никто не слышит, и признался, что всегда боялся вернуться в это состояние. Ужас исчезновения — не то же самое, что страх отвержения, и хотя он не делает А. психотиком, у его одиночества есть привкус не-бытия, который не сводится к понятной нарциссической опустошённости. Существенно, что на той сессии ужас разрядился не в катастрофу, а в интеграцию, то есть двинулся к символизации, а не к затапливанию; но сам регистр аннигиляции в этой истории стоит держать в поле зрения.

Нарциссизм как защита от психоза

Можно сказать, что нарциссизм является защитой от психоза, позволяя инвестировать психическую энергию в устойчивый образ Я. Однако важно понимать, какой именно опыт стоит за этим фасадом: крах всемогущества и способности сохранять устойчивое переживание себя в отсутствие опекуна — или более «высокий», возможность регулировать эмоциональное состояние, а не непрерывность бытия.

Особое качество аффекта

Об этом же говорит и несоответствие аффективной реакции вызвавшей её ситуации — это то, что Орландини называет «особым качеством аффекта», и предупреждает, что за понятным фасадом нарциссической обиды в такие моменты может прятаться страх аннигиляции. Важно помнить, что одно и то же поведение может питаться и уязвлённым самолюбием, и ужасом распада, а различить их можно по тональности аффекта, а не по особенностям сюжета.

Интеллектуализация и функция бреда

А. склонен к типичной нарциссической интеллектуализации, диссоциативному режиму пре-ментализации и сложным философским схемам, призванным контролировать и запутывать терапевтический процесс. Однако, пользуясь оптикой Орландини, мы можем задаться вопросом: не выполняет ли это навязчивое придание смысла похожую функцию, которую берёт на себя бред у психотика, — зафиксировать угрозу, назвать её именем и поместить в строго определённое место? Пока мы можем сказать, что интеллектуальные конструкции пациента довольно гибкие и подвергаются конфронтации, но если в какой-то момент система станет неопровержимой и пропитанной паранойей — это уже будет совсем другой регистр.

Различение психиатрического и психодинамического регистров — предмет курса «Психиатрия для психологов».