Лечение пограничной организации личности: как работает ТФП

Вторая статья цикла о невротической и пограничной организации личности в психотерапии, фокусированной на переносе (TFP). В основе — материалы семинара Отто Кернберга и Фрэнка Йоманса (ноябрь 2022), статья Кернберга об аффективной доминанте и обзор механизмов изменения Леви и соавторов. Структурный портрет пограничного уровня — в предыдущей статье.

Что именно лечим

Если пограничная организация — это не набор симптомов, а расщеплённая структура, то и цель лечения формулируется структурно. ТФП не ставит задачей убрать самоповреждения или научить пациента переносить фрустрацию — хотя и то и другое происходит по ходу. Её цель — интеграция: соединение взаимно диссоциированных идеализированных и персекуторных репрезентаций себя и другого в целостное, сложное, амбивалентное представление. Кернберг формулирует это почти вызывающе — «радикальная нормализация структуры личности», восстановление способности к полноценному функционированию в работе, любви, социальной жизни и творчестве. Не адаптация к дефекту, а его устранение.

Гипотеза о том, что происходит с пациентом в ходе успешной ТФП, выводится прямо из теории. Отщеплённые когнитивно-аффективные единицы — диады — исследуются и постепенно интегрируются; переживание становится богаче и модулированнее; появляется способность думать гибко, реалистично и доброжелательно. Из интеграции следует всё остальное: связная идентичность, отношения, которые не рушатся от каждого приступа агрессии, способность к близости, снижение саморазрушительного поведения. Симптомы уходят не потому, что на них воздействовали, а потому, что исчезла структура, которая их производила.

Это важно проговорить, потому что ТФП — один из нескольких методов с доказанной эффективностью при пограничном расстройстве, и с остальными её часто ставят в один ряд. Кохрейновский обзор, который цитирует Кернберг, подтверждает благоприятный эффект психотерапии в целом: лучше всего изучена ДБТ, за ней — терапия, основанная на ментализации, ТФП, схема-терапия. Ни одна не имеет «очень прочной» базы, и это стоит помнить. Но методы различаются не столько эффективностью, сколько тем, что именно они считают изменением. ТФП — единственная из них, кто прямо целится в организацию личности.

Три уровня метода: стратегии, тактики, техники

ТФП удобно описывать на трёх уровнях, которые Йоманс и Кернберг разводят строго. Стратегии — это долгосрочные цели, постоянные на каждой сессии и на всём протяжении лечения: идентифицировать доминирующую объектную диаду, назвать её, проследить реверсию ролей, интерпретировать связь между взаимно диссоциированными диадами. Тактики — задачи каждой сессии, создающие условия, при которых техники вообще могут применяться: контракт, поддержание рамки, выбор фокуса. Техники — конкретные интервенции, направленные на то, что происходит здесь и сейчас: прояснение, конфронтация, интерпретация, анализ переноса, управление нейтральностью, использование контрпереноса. Порядок неслучаен: техника без тактики при пограничной организации не работает, потому что нет условий, в которых её можно было бы услышать.

Контракт: рамка, в которой можно думать

Терапия начинается не с первой интерпретации, а с контракта, и в ТФП это не формальность. Контракт устанавливает общее понимание проблемы, определяет реальность терапевтических отношений — кто за что отвечает — и тем самым создаёт основу для интерпретации любого отклонения от него в будущем. Он защищает пациента, терапевта и саму терапию. И — формулировка, которую я считаю ключевой — он защищает способность терапевта ясно мыслить. Пограничная динамика устроена так, что затягивает другого в разыгрывание; рамка — это то, что позволяет терапевту не быть затянутым полностью и сохранить позицию, из которой можно комментировать.

Стандартное содержание простое. Обязанности пациента: посещение, оплата, вовлечённость — проговаривание без цензуры мыслей и чувств, относящихся к проблеме. Обязанности терапевта: присутствие по расписанию, контейнирование сильных аффектов, максимальные усилия понять и прокомментировать, когда это целесообразно, прояснение границ своей вовлечённости. Но главная работа контракта — предвидеть угрозы. Йоманс перечисляет их: суицидальное и саморазрушительное поведение, угрозы в адрес терапевта, ложь и сокрытие, химическая зависимость, пищевые расстройства, плохая посещаемость, чрезмерные звонки и вторжения, неуплата, хронически пассивный образ жизни, увеличивающий вторичную выгоду. Для каждой из них, если она актуальна для данного пациента, заранее определяются параметры: что делает пациент, что делает терапевт, что происходит с терапией.

Классический пример — сценарий суицидального импульса. Пациент чувствует, что не контролирует импульс, звонит терапевту; терапевт напоминает о контракте: пациент обращается в службу экстренной помощи. Если пациент отказывается, терапевт делает то, что необходимо в данный момент, — а затем, когда рамка восстановлена, обсуждает возможность продолжения. Смысл здесь не в бюрократической защите, а в том, что терапевт отказывается стать всемогущим спасателем — фигурой из идеализированной диады, — потому что это разрушило бы нейтральность и превратило терапию в отыгрывание. Нарушение контракта — не конец, а материал: «некоторые пациенты не верят, что другие имеют в виду то, что говорят», и это само по себе объектное отношение, которое нужно интерпретировать.

У контракта есть и эмпирическое измерение. Леви с соавторами приводят данные своей группы: пока контрактированию не придавали значения, отсев за три и шесть месяцев составлял 31 и 36 процентов; после того как его систематизировали, — 19, 13 и 25 процентов за год. Качество того, как терапевт предъявляет контракт и работает с реакцией на него, коррелировало с альянсом и длительностью лечения. Рамка — не обременение, а условие, при котором пограничный пациент вообще остаётся в кабинете.

Тактики сессии: сначала аффект, потом иерархия

После контракта на каждой сессии решается одно и то же: на что обратить внимание. ТФП предлагает два правила. Первое — следовать за аффектом: искать аффективно доминирующую диаду, ту, что организует переживание пациента в данный момент. Второе — следовать иерархии приоритетов, и эта иерархия жёсткая: угрозы убийства или самоубийства; прямая угроза непрерывности терапии; нечестность или сокрытие; нарушения контракта; отыгрывание на сессии; отыгрывание между сессиями; и только потом — тривиальный, неаффективный материал. Внутри переносного материала своя иерархия: последствия любого из перечисленных сопротивлений в переносе, вербальные обращения к терапевту, невербальные — поза, атмосфера, — отсылки пациента к другим авторитетным фигурам, и аффективно заряженный материал вне переноса.

Это может показаться механистичным, но за этим стоит клиническая логика. Пограничный пациент способен принести на сессию одновременно пять тем, и та, которая звучит громче, не обязательно та, что важна. Кернберг описывает пациентку, которая кричала о невозможном поведении матери, в то время как он всё сильнее тревожился о её экзаменах, о которых она упомянула вскользь и провал которых означал отчисление. Он проигнорировал аффективную бурю и проинтерпретировал отсутствие тревоги об экзаменах как защиту от бессознательного соблазна провалить год. Сигналом была не громкость темы, а его собственный контрперенос. Иерархия приоритетов — это дисциплина, которая не даёт терапевту утонуть в том, что пациент сделал самым громким.

Три канала и аффективная доминанта

Техники ТФП применяются с учётом трёх каналов коммуникации: вербального содержания, невербального поведения и контрпереноса. Йоманс прямо говорит: с пограничными пациентами на ранних стадиях самыми важными часто оказываются второй и третий. Причина структурная — при пограничной организации ограничена способность к эмоциональной когнитивной коммуникации через свободные ассоциации, и бессознательный конфликт выражается поведением. Терапевт, который слушает только слова, будет слышать хаос.

Аффективная доминанта — понятие, которое Кернберг ставит в центр техники, — это то, что в данный момент организует сессию: доминирующее интернализованное объектное отношение в свете его аффекта, преобладающих желаний и страхов. Её оценка — первая задача терапевта на любой сессии; диагностика диады, которая за ней стоит, — вторая. При невротической организации доминанта проявляется постепенно, через ассоциации, и у аналитика есть время. При пограничной — она возникает сразу, часто в переносе, и переключается: с негативной на позитивную и обратно, с проекции объекта на проекцию Я. Терапевту нужно решать быстро, и решать, как пишет Кернберг, «в свете комбинированного анализа вербальной и невербальной коммуникации и контрпереноса» — и ещё потенциально зловещих событий во внешней реальности, которые пациент успешно отщепляет и не приносит на сессию.

Отдельная техника разработана для молчания — ситуации, в которой доминанта определяется труднее всего. После нескольких минут молчания терапевт стимулирует пациента («вы продолжаете сохранять молчание»), ждёт, оценивает сдвиг в эмоциональных отношениях, который произошёл в ответ, и интерпретирует этот сдвиг; затем снова ждёт, наблюдая реакцию на интерпретацию; и цикл повторяется. Кернберг описывает пациента, чей монотонный, гипнотизирующий рассказ о хаотичном сне заставлял его бороться со сном, — и пациент, заметив это, сказал «вы засыпаете» с выражением лёгкого триумфа. Интерпретация была о том, что что-то в пациенте пытается убедить терапевта, что внутри у него ничего не происходит, что у него нет внутренней жизни, и триумфует от того, что ни один из них не жив по-настоящему; а следующая — о расщеплении на часть, которая хотела бы видеть терапевта мёртвым, и часть, которая хочет, чтобы он остался живым и заинтересованным. Оба проснулись. Контрперенос здесь был не помехой, а единственным каналом, по которому шла информация.

Техническая нейтральность: что это и что это не

Слово «нейтральность» так часто понимают неправильно, что Леви и соавторы посвящают ему отдельную сноску. Нейтральность в ТФП — не молчащий, холодный, безучастный терапевт; такой терапевт был бы не просто неэффективен, а вреден. Техническая нейтральность существует на фоне теплоты и настоящей человеческой заинтересованности и означает одно: терапевт не встаёт ни на одну из сторон внутреннего конфликта пациента. Он не поддерживает идеализированную диаду против параноидной, не соглашается с обвинениями в адрес матери и не защищает её, не становится ни спасателем, ни преследователем. Его позиция — «внимательная объективность», третья позиция, с которой видны обе.

Именно эта позиция делает возможным центральный механизм ТФП. Терапевт одновременно переживает то отношение, которое пациент в нём разыгрывает, и не отвечает на него, а наблюдает и комментирует. Он не реагирует на одномерную частичную репрезентацию, а помогает пациенту увидеть её — и подразумеваемого другого, с которым она в паре. В обычной жизни пограничный пациент, действуя из параноидной диады, вызывает у других именно те реакции, которых боится, и круг замыкается. В кабинете этот круг прерван: терапия, как формулируют Леви и соавторы, «приостанавливает обычную реакцию социального окружения» и позволяет пациенту прожить свои внутренние репрезентации в условиях, где они не подтверждаются.

Нейтральность неизбежно нарушается — контрактом, установлением ограничений, вмешательством в критической ситуации. Это не ошибка; ошибка — не заметить и не восстановить. Каждое отклонение от нейтральности в ТФП затем интерпретируется: что произошло между нами, что заставило меня выйти из позиции наблюдателя, какое объектное отношение здесь разыгралось.

Прояснение, конфронтация, интерпретация

Собственно интерпретативный процесс в ТФП трёхступенчатый, и каждая ступень имеет своё назначение. Прояснение — запрос на экспликацию внутреннего состояния: что вы имеете в виду, расскажите подробнее, что произошло сначала, что потом. Пациент часто не имеет ясной репрезентации собственного опыта, и прояснение — первое приглашение к рефлексии. Но одно прояснение к интеграции не ведёт: оно не касается конфликта, который держит частичные репрезентации порознь. Конфронтация — тактичное указание на элементы вербальной и невербальной коммуникации, которые противоречат друг другу: вы говорите, что довольны, и одновременно — что мучаетесь; вы рассказываете о благодарности, а голос стал мёртвым. Конфронтация направлена на синтез, она приглашает подумать, как несовместимое может быть связано. Интерпретация — гипотеза, связывающая наблюдаемое с тем, что не осознаётся: почему эти два состояния должны оставаться раздельными, от чего защищает разделение.

Специфика пограничного уровня в том, что интерпретация здесь имеет особое содержание. Она должна помочь пациенту увидеть, что он в разные моменты идентифицируется с обоими полюсами доминирующей диады — что Я-репрезентация и объект-репрезентация меняются местами, часто без его ведома. В примере со студентом из статьи Кернберга это было показано за одну сессию: сначала пациент — фрустрированный требовательный ребёнок, терапевт — притворяющаяся заинтересованной равнодушная мать; к середине сессии терапевт — ребёнок, добивающийся внимания, пациент — мать, которой мешают думать о покупке электроники. Интерпретация реверсии — «между нами воспроизвелись отношения между требовательным ребёнком и безразличной матерью, только теперь я в роли ребёнка» — расширяет диапазон идентификаций пациента, и это, по Кернбергу, прямой путь к интеграции: чем больше своих ролей человек видит, тем труднее ему держать их порознь.

Кернберг подчёркивает ещё одно, что отличает ТФП от терапии, основанной на ментализации, при всём сходстве начальных этапов. МБТ стремится нормализовать искажённое восприятие — помочь пациенту увидеть терапевта реалистичнее. ТФП этого не делает, во всяком случае не сразу. Она проясняет разыгрываемое патологическое отношение и сохраняет к нему интерес, потому что оно, скорее всего, выполняет защитную функцию — прикрывает другую диаду, ещё недоступную. У того же студента за отношением «требовательный ребёнок — равнодушная мать» стояли идеализированные отношения, в которых он мог бы полностью зависеть от терапевта как от идеальной родительской фигуры. Если бы терапевт торопился с «реалистичным восприятием», это отношение осталось бы неразвёрнутым. Интеграция происходит не через исправление искажения, а через встречу двух искажений друг с другом. Механизм подробно разобран в статье про импульсную и защитную диады.

Два вида удержания

Есть аспект ТФП, который часто упускают из-за её репутации «жёсткого», интерпретативного метода. Леви и соавторы описывают два неспецифических механизма, которые работают параллельно с интерпретацией. Первый — эмоциональное удержание: высокоактивная, вовлечённая, эмоционально интенсивная позиция терапевта переживается пациентом как контейнирование, потому что терапевт демонстрирует, что способен выдержать негативные аффективные состояния пациента — не разрушиться от них и не мстить. Второй — когнитивное удержание: терапевт ожидает от пациента вдумчивого, дисциплинированного отношения к собственным эмоциональным состояниям, обращается с ним как с «начинающей версией способного, ответственного, рефлексирующего взрослого». Само это ожидание — которого пограничный пациент, как правило, ни от кого не получал — оказывается терапевтичным.

И третье, что делает структурированная рамка: она позволяет пациенту переживать аффект без того, чтобы он затопил ситуацию и разрушил коммуникацию. Когнитивная структура, которую терапевт придаёт тому, что вначале казалось хаосом, сама по себе контейнирует. Помогая пациенту очертить примитивный сценарий, терапевт одновременно сдерживает аффект и наращивает у пациента способность его репрезентировать — соединять когницию с диссоциированным и дезорганизованным аффектом. Это та же работа символизации, о которой я писал в статье об уровнях: перевод аффекта, который существует только в действии, в аффект, о котором можно думать.

Что меняется и как это видно

Движение к интеграции всегда сопровождается тревогой — потому что внутренние барьеры, разделяющие конфликтующие аффекты, существуют не зря. Леви и соавторы приводят пример пациентки, которая в начале терапии пережила трёхминутное опоздание терапевта в снежное утро как доказательство того, что он её не любит и не хочет видеть, и ответила яростью. Постепенно она поняла, что «чистое» качество её ярости сосуществует, не смешиваясь, с моментами, когда терапевт — «идеальный» кормилец. Дальше — что в её системе негативный аффект не может приблизиться к чистому позитивному образу из страха, что затопит и уничтожит его. И когда образ терапевта стал интегрироваться — благонамеренный, но не идеальный, на которого можно злиться, — фрустрирующие эпизоды получили контекст: отношения, в которых была и поддержка, и постоянство. Реакция на событие перестала определяться только событием.

Это и есть операциональное описание перехода от первой стадии ментализации ко второй. Леви описывает его как два уровня рефлексивной функции: сначала способность пережить, артикулировать и удержать аффект в моменте, контекстуализировать его здесь и сейчас — это соответствует работе прояснения; затем способность поместить сиюминутное состояние в общий контекст отношений себя и другого во времени — это достигается, когда терапевт переходит от прояснения к конфронтации противоречий между состояниями и к интерпретации причин, по которым они оставались раздельными.

Есть и цифры. В рандомизированном исследовании Кларкина и коллег (2007), где ТФП сравнивалась с ДБТ и поддерживающей психодинамической терапией, все три метода снижали депрессию, тревогу и улучшали функционирование; ТФП и ДБТ снижали суицидальность; но только ТФП была связана со снижением агрессии и — что важнее для нашего разговора — только в ТФП за год выросли когерентность привязанности и рефлексивная функция. Венское исследование Дёринга (2010) показало превосходство ТФП над лечением у опытных терапевтов сообщества по симптомам, функционированию и организации личности. Фишер-Керн с соавторами (2015) на той же выборке: рефлексивная функция выросла только в группе ТФП — с 2,75 до 3,31 по шкале, где 3 означает наивную или гиперактивную рефлексию, а 5 — способность удерживать связную модель психики; межгрупповой эффект — средний, d около 0,45. Улучшение рефлексивной функции коррелировало с улучшением организации личности, но эффект по организации был больше — авторы предполагают, что рефлексивная функция — более медленный, более глубинный структурный параметр.

Порог в три балла, который группа ТФП перешагнула, Фишер-Керн называет «важным шагом к постепенному развитию настоящей ментализации». Я бы сказал иначе, в терминах структуры: это момент, когда у пациента появляется фон. Место, с которым можно сравнить то, что он чувствует прямо сейчас. С этого места пограничность заканчивается — не потому, что аффекты стали слабее, а потому, что у них появился контекст.

Литература

• Yeomans F. E., Clarkin J. F., Kernberg O. F. Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. — American Psychiatric Publishing, 2015.
• Clarkin J. F., Yeomans F. E., Kernberg O. F. Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. — American Psychiatric Publishing, 2006.
• Levy K. N., Clarkin J. F., Yeomans F. E., Scott L. N., Wasserman R. H., Kernberg O. F. The mechanisms of change in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy // Journal of Clinical Psychology. — 2006. — Vol. 62 (4). — P. 481–501.
• Clarkin J. F., Levy K. N., Lenzenweger M. F., Kernberg O. F. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study // American Journal of Psychiatry. — 2007. — Vol. 164. — P. 922–928.
• Doering S., Hörz S., Rentrop M. et al. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial // British Journal of Psychiatry. — 2010. — Vol. 196. — P. 389–395.
• Fischer-Kern M., Doering S., Taubner S. et al. Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function // British Journal of Psychiatry. — 2015. — Vol. 207. — P. 173–174.
• Kernberg O. F. Affective dominance, dyadic relations and mentalization. — Рукопись, перевод для обучающего проекта ТФП (Psy Event).

Уровни личностной организации, структурная диагностика и работа с не-невротическими клиентами подробно разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния».