Лечение невротической организации личности: ТФП для высокого уровня

Четвёртая, заключительная статья цикла о невротической и пограничной организации личности в психотерапии, фокусированной на переносе (TFP). В основе — учебные материалы TFP-E (Caligor, Kernberg, Clarkin, Yeomans), статья Кернберга об аффективной доминанте и статья Эдны О'Шонесси «Слова и проработка». Структурный портрет невротического уровня — в предыдущей статье.

Тот же метод, другая структура

ТФП создавалась для пограничной организации личности, и долгое время её так и понимали — как метод для тяжёлых пациентов. Расширение на невротический уровень произошло позже: сначала в «Руководстве по динамической психотерапии для патологии личности высокого уровня» Калигор, Кернберга и Кларкина (2007), затем в общей модели TFP-E (2018), охватывающей весь спектр. Идея расширения проста: если теория объектных отношений описывает психику на любом уровне организации, то и метод, построенный на этой теории, должен работать на любом уровне — с поправками на структуру.

Поправки, однако, существенны, и Кернберг формулирует главное различие одной фразой: технические инструменты — интерпретация, анализ переноса, техническая нейтральность, использование контрпереноса — по сути не отличаются от инструментов стандартного психоанализа. Меняется не набор инструментов, а то, к чему они прикладываются, в каком порядке и с какой скоростью. При пограничной организации мы сшиваем расщеплённое; при невротической — раскапываем вытесненное. Это разные операции, и терапевт, который приносит на невротический уровень пограничную технику, будет искать реверсию ролей там, где её нет, интерпретировать расщепление там, где есть конфликт, и торопиться там, где нужно ждать.

Цели и рамка

Цель ТФП на невротическом уровне — не интеграция идентичности, потому что она уже интегрирована. Цель — уменьшение ригидности: расширение диапазона того, что пациент может чувствовать, хотеть и делать в значимых ситуациях. В терминах диад это означает сделать доступной импульсную диаду, которую защитная диада прикрывает, — не для того, чтобы пациент начал действовать из неё, а чтобы он мог о ней знать, и тогда защите не нужно быть такой жёсткой. Обсессивному пациенту, у которого контроль защищает от агрессии, не нужно становиться агрессивным; ему нужно перестать тратить всю жизнь на то, чтобы агрессии не было.

Рамка на невротическом уровне легче, чем на пограничном, но она есть, и один её элемент TFP-E считает обязательным для любой структуры: цели. «Без целей нет терапии» — формула, которая звучит в материалах по диагностике, и обоснование у неё разное для двух уровней. При пограничной организации цели удерживают терапию заземлённой в реальности — не дают ей превратиться в бесконечное разыгрывание. При невротической — они предотвращают дрейф. Невротический пациент способен годами ходить на сессии, приносить интересный материал, тонко рефлексировать и при этом ничего не менять; свободные ассоциации, которые на этом уровне работают, могут стать способом не подходить к тому, ради чего он пришёл. Конкретные, аутентичные, реалистичные цели — «поддерживать дружеские отношения», «завершить диссертацию», «быть лучшим партнёром» — организуют слушание терапевта и становятся точкой, к которой можно вернуть разговор, когда он ушёл в никуда. Нарушение цели — тоже материал: если пациент три месяца не упоминает диссертацию, ради которой пришёл, это не забывчивость, а защитная диада в действии.

Контракт с невротическим пациентом обычно не требует специальных параметров вокруг угроз — их, как правило, нет. Но функция контракта, которую я считаю ключевой на любом уровне, остаётся: определить реальность терапевтических отношений, чтобы отклонения от неё можно было интерпретировать. «Нормальные» терапевтические отношения, по Лёвальду, которого цитирует Кернберг, — это реалистичная зависимость пациента, который нуждается в помощи и доверяет компетентности аналитика, не ожидая от него всеведения. С невротическим пациентом эти отношения, как правило, есть с самого начала — и именно потому, что они есть, на их фоне становятся видны развития переноса.

С чего начинается: сообщение диагноза

ТФП на любом уровне начинается с того, что терапевт сообщает пациенту своё диагностическое впечатление — не в терминах DSM, а в терминах структуры. На невротическом уровне это впечатление звучит как описание ригидности, и в материалах TFP-E есть образцовая формулировка: «у вас постоянно повторяется один и тот же опыт — вы чувствуете, что вас не ценят, и реагируете оборонительно; даже если вы знаете, что лучше промолчать, вы не можете этого сделать; мы понимаем это как ригидность в вашей личности — вы делаете одно и то же снова и снова, даже когда это не лучший способ справиться с ситуацией».

В этой фразе заложено всё, что будет происходить дальше. Она апеллирует к знанию пациента — «даже если вы знаете» — и тем самым признаёт, что тестирование реальности и наблюдающее Эго у него в порядке; она называет повторение, а не содержание, и тем самым указывает на характер, а не на симптом; и она предлагает общее понимание — «мы понимаем это как» — то есть с первой встречи приглашает пациента в позицию соисследователя, а не объекта лечения. Пограничному пациенту такое сообщение делают иначе — о нестабильности, о том, что образ другого меняется, когда меняется настроение. Невротическому говорят о том, что не меняется. Это и есть его проблема.

Дальше идёт то, что TFP-E называет установлением целей, и здесь стоит сказать об иерархии приоритетов, которую ТФП задаёт для каждой сессии. При пограничной организации она жёсткая и начинается с угроз жизни и терапии. При невротической верхние ступени, как правило, пусты — и это создаёт свою ловушку: когда нет угроз, нет нарушений контракта, нет отыгрывания, остаётся последняя ступень иерархии — «неаффективные или тривиальные вопросы», и на ней можно провести годы. Дисциплина здесь та же, что и с пограничным пациентом, только направлена в другую сторону: не «что самое опасное из происходящего», а «что из этого спокойного, содержательного, интересного материала аффективно заряжено — и что из него относится ко мне».

Свободные ассоциации как главный канал

Здесь — первое большое техническое различие. При пограничной организации, писал Йоманс, самыми важными на ранних стадиях часто оказываются невербальный канал и контрперенос; вербальное содержание хаотично и мало информативно. При невротической организации всё наоборот. Пациент, по словам Кернберга, обладает способностью выражать свою эмоциональную реальность через субъективно переживаемые и вербально сообщаемые, инвестированные аффектом мысли, фантазии, воспоминания, желания и страхи. Иначе говоря, он может свободно ассоциировать — и его ассоциации несут информацию о том, что доминирует. Решение о том, к чему обратиться с интерпретацией, принимается на этом уровне главным образом с опорой на содержание.

Это меняет установку терапевта. Кернберг описывает её как интроективную идентификацию с субъективным опытом пациента: психоаналитическое слушание с самого начала сконцентрировано на содержании ассоциаций, с готовностью эмпатически отнестись к эмоциональной значимости дискурса. При пограничной организации эмпатический фокус другой — терапевт быстро сосредотачивается на поведенческих искажениях и на проективных идентификациях, которые регистрирует в контрпереносе. На невротическом уровне контрперенос никуда не девается, но он чаще конкордантный — терапевт чувствует то, что чувствует пациент, — и реже комплементарный, когда терапевт обнаруживает себя в роли объекта из диады пациента. Это важно, потому что комплементарный контрперенос с невротиком — сильный сигнал: либо активировалась что-то более глубокое, либо структура не такая, какой казалась.

Практически это означает: терапевт может позволить себе слушать. Не гнаться за доминантой, не решать за минуту, что важнее, — а дать материалу развернуться. Пограничный пациент не оставляет такой возможности; невротический — предоставляет её, и отказываться от неё в пользу активной, «фокусированной» техники — значит терять то преимущество, которое даёт структура.

Аффективная доминанта: медленно

Аффективная доминанта — то, что организует сессию в данный момент, доминирующее объектное отношение в свете его аффекта — существует на любом уровне. Но при невротической организации, подчёркивает Кернберг, её возникновение — «гораздо более тонкий и постепенный процесс». Пример с пациенткой, одёргивающей платье, я приводил в предыдущей статье; здесь важно не содержание, а хронология. Жест наблюдался бесчисленное количество раз. Месяцами доминировали конфликты с мужем и матерью, и они были настоящей доминантой — терапевт не пропускал ничего. И только на сессии, где ассоциации не шли и не было аффективно значимого содержания, странное преувеличение этого жеста стало самым важным, что происходило, — и приглашение проассоциировать к нему вывело на страх сексуально возбудить аналитика, на фантазию о соблазнении и рабстве, а через несколько сессий — на эдипальные желания в отношении отца.

Обратите внимание на порядок раскрытия. Сначала — соперничество с мужем и попытки преодолеть кажущуюся женскую неполноценность, сопровождаемые защитной идеализацией аналитика. Затем идеализация сменилась агрессивным соперничеством. И только потом — бессознательное желание соблазнить отца, на которое одёргивание платья указывало с самого начала. Это и есть движение от поверхности к глубине, от защиты к импульсу: слой за слоем, в темпе, который задаёт не терапевт, а структура. Кернберг заключает: при невротической организации темы доминирующего переноса вырисовываются на протяжении длительного времени, вновь и вновь приобретая аффективную доминанту. Терапевт, который проинтерпретировал бы эдипальное желание на второй неделе — даже правильно, — получил бы согласие и потерю материала.

Перенос без реверсии ролей

Второе структурное различие — в самом устройстве переноса. При невротической организации, пишет Кернберг, пациент обычно разыгрывает аспекты своего инфантильного Я, а терапевт оказывается в роли различных объектов детства — без частого переключения между Я и объектом и без их поочерёдной проекции. Роли устойчивы: пациент — ребёнок, терапевт — родитель, и меняется не распределение ролей, а содержание отношения. Это делает перенос на невротическом уровне более классическим и более медленным, и техника ему соответствует: не интерпретация реверсии — её нет, — а интерпретация того, какое именно отношение с каким именно объектом сейчас разыгрывается и от какого другого отношения оно защищает.

Здесь работает та же логика защитной и импульсной диад, но с одним отличием, которое Кернберг формулирует точно: при невротической структуре активированная переносная диспозиция выполняет защитную функцию против более глубокой и вытесненной; при пограничной желаемые отношения обычно не вытеснены, а диссоциированы. Практически это значит, что у невротика более глубокая диада не появится сама, в следующем состоянии, — её нужно реконструировать из того, чего в материале нет. Пациентка, которая не может позволить себе быть живой в отношениях, защищается не от того, что она сейчас чувствует в другой диаде, а от того, чего не чувствует вообще: скажем, от эдипальной вины за сексуальное удовольствие с тем, кто воспринимается как родительская фигура. Интерпретация здесь — гипотеза о вытесненном, и её нужно строить осторожно, от доступного к недоступному.

Четырёхшаговая техника — прояснение, конфронтация, интерпретация, проработка, — которую я разбирал в статье про диады в переносе, на невротическом уровне сохраняет порядок, но меняет пропорцию. При пограничной организации основной объём работы — прояснение и конфронтация; интерпретация в собственном смысле предлагается редко и только когда материал достаточно прояснён. При невротической — пациент сам делает значительную часть работы прояснения, конфронтация встречает не проекцию, а размышление, и удельный вес интерпретации растёт. Классическое правило — интерпретировать защиту прежде импульса, поверхность прежде глубины — здесь работает буквально: сначала «я замечаю, что вы очень ко мне дружелюбны» и гипотеза о том, чего это дружелюбие не позволяет, и только потом — что именно.

Нейтральность и бастионы

Техническая нейтральность на невротическом уровне поддерживать легче — пациент реже затягивает в разыгрывание, реже требует установления ограничений, реже ставит терапевта перед выбором между нейтральностью и безопасностью. Но у неё здесь есть своя опасность, и Кернберг называет её словом Баранжеров — «бастионы»: бессознательные сговоры между пациентом и аналитиком, с помощью которых избегается затрагивание определённых тем. Пациент боится исследовать проблему, порождающую огромную тревогу; аналитик бессознательно «заражается» этим страхом; и терапия годами идёт вокруг, обходя то, из-за чего началась. С пограничным пациентом такое случается редко — тяжёлые провалы в его жизни слишком заметны, чтобы их обойти. С невротическим — постоянно, потому что его жизнь функционирует, и обходить есть что.

Кернберг предлагает два способа профилактики. Первый — то самое тщательное исследование в начале терапии симптомов, трудностей, ожиданий и целей: оно становится системой обнаружения тех проблем, которые были важны в начале и затем «куда-то исчезли». Второй — использование аналитиком собственного жизненного опыта и зрелой оценки обычных человеческих задач в работе, любви, социальной жизни и творчестве. Иногда, пишет он, лишь практический здравый смысл аналитика в сочетании с осознаванием пациентом первоначальных причин обращения позволяет заметить область сговора. И тогда аффективная доминанта приходит не из материала сессии, а из беспокойства самого терапевта — «здоровое нарушение» доминанты, вызванное обязательством перед пациентом. Это один из немногих случаев, когда ТФП разрешает терапевту вносить в сессию то, чего пациент не принёс.

Мутативная интерпретация и собственные слова пациента

Есть вопрос, который на невротическом уровне встаёт острее, чем на пограничном: что, собственно, меняет? Стрэйчи ответил на него в 1934 году — мутативная интерпретация, та, что затрагивает самое неотложное в переносе, импульсы и тревоги, в данный момент активные по отношению к аналитику; через неё пациент изменяет свои архаические внутренние фигуры, интроецируя интерпретирующего аналитика. ТФП наследует этот ответ почти буквально — интерпретация в здесь-и-сейчас переноса и есть её центральный инструмент. Но Эдна О'Шонесси в статье «Слова и проработка» вносит поправку, которая мне кажется особенно важной для невротического уровня: мутативные интерпретации сами по себе не служат средством изменения. Они помещают пациента в позицию, где он может меняться. Меняться он должен сам — и происходит это, когда он совершает проработку в собственных словах.

Её аргумент трёхчастный. Во-первых, использование языка — деятельность Эго: пациент, который слышит интерпретации и видит сны, остаётся пассивным субъектом анализа, пока его Эго не вовлекается активно — а это происходит, когда он использует собственный язык для мышления и коммуникации. Во-вторых, слова разбивают всемогущество: в тот момент, когда пациент выражает себя словами, он ограничивает его, потому что слова основаны на признании разрыва между импульсом и осуществлением и на признании отдельности субъекта и объекта. В-третьих, слова многозначны и потому уникально подходят для психического понимания: в нескольких предложениях пациент может связать прошлое с настоящим, перенос с жизнью, рассказать аналитику о своём понимании себя.

Для пограничного пациента этот третий шаг — далёкая цель; путь к нему, по О'Шонесси и Мани-Кёрлу, идёт от соматического события через конкретную репрезентацию и сновидение к вербальной мысли, и терапевт большую часть дороги говорит за пациента. Для невротического — это доступно с самого начала, и терапия, которая этого не использует, недоиспользует структуру. Хорошая сессия с невротическим пациентом заканчивается не тем, что терапевт дал точную интерпретацию, а тем, что пациент её переформулировал — своими словами, со своими ассоциациями, с деталью, которой у терапевта не было. Пациент О'Шонесси, годами эротизировавший анализ и не доверявший словам, в одной сессии сказал, что видел передачу о беженцах, — и заплакал: «беженцы» было его словом, и в нём он связал утраченное всемогущество, свой брак и всю свою жизнь. Это и есть момент структурного изменения — один из многих необходимых, как она осторожно добавляет.

Проработка и окончание

Проработка на невротическом уровне — это то, чем терапия по преимуществу и является: возвращение к обнаруженной диаде в разных контекстах, в переносе, в текущих отношениях, в воспоминаниях, пока защита не перестанет быть необходимой. В отличие от пограничного уровня, здесь проработка не сшивает разрозненное, а расширяет доступ: каждое новое прохождение через тот же конфликт делает импульсную диаду чуть более выносимой, и защитной диаде можно чуть ослабить хватку. Изменение видно по тому, что пациент начинает делать то, чего не мог: обсессивный — откладывать проверку, депрессивно-мазохистический — не соглашаться, истерический — оставаться в контакте, не драматизируя. Не потому, что он научился, а потому, что ему больше не нужно было этого не делать.

Ментализация здесь с самого начала второй стадии: любое аффективное состояние автоматически сравнивается с общим опытом себя, и это делает возможной ту рефлексивную работу, которая на пограничном уровне достигается только к концу лечения. Терапевт, работающий с невротической организацией, имеет дело с человеком, у которого есть фон — и вся техника ТФП на этом уровне сводится к тому, чтобы дать ему увидеть на этом фоне то, чего он предпочитал не видеть. Как формулирует Кернберг, цель одна на любом уровне: восстановить способность к полноценному, эффективному и удовлетворяющему функционированию в работе, любви, социальной жизни и творчестве. На пограничном уровне для этого приходится строить структуру. На невротическом — она уже есть; нужно лишь вернуть ей гибкость.

Литература

• Caligor E., Kernberg O. F., Clarkin J. F. Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology. — American Psychiatric Publishing, 2007.
• Caligor E., Kernberg O. F., Clarkin J. F., Yeomans F. E. Psychodynamic Therapy for Personality Pathology: Treating Self and Interpersonal Functioning. — American Psychiatric Publishing, 2018.
• Kernberg O. F. Affective dominance, dyadic relations and mentalization. — Рукопись, перевод для обучающего проекта ТФП (Psy Event).
• O'Shaughnessy E. Words and working through // International Journal of Psychoanalysis. — 1983. — Vol. 64. — P. 281–289.
• Strachey J. The nature of the therapeutic action of psycho-analysis // International Journal of Psychoanalysis. — 1934. — Vol. 15. — P. 127–159.
• Baranger M., Baranger W. Insight and the analytic situation // Psychoanalysis in the Americas / ed. R. Litman. — International Universities Press, 1966.
• Loewald H. On the therapeutic action of psychoanalysis // International Journal of Psychoanalysis. — 1960. — Vol. 41. — P. 16–33.

Уровни личностной организации, структурная диагностика и работа с не-невротическими клиентами подробно разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния».