Невротическая организация личности: целая идентичность, ригидный характер

Третья статья цикла о невротической и пограничной организации личности в психотерапии, фокусированной на переносе (TFP). В основе — материалы семинара Отто Кернберга и Фрэнка Йоманса (ноябрь 2022), учебные материалы TFP-E (Caligor, Kernberg, Clarkin, Yeomans) и статья Кернберга об аффективной доминанте. Общая рамка уровней — в статье «Уровни организации личности».

Уровень, о котором забывают

О невротической организации личности пишут меньше, чем о пограничной, и это понятно: пограничность драматична, она ставит терапевта перед вызовом, о ней есть что рассказать. Невротический уровень существует в тени — как то, что остаётся, когда исключили пограничное и психотическое; как «норма с оговорками»; как «просто невроз», с которым работают все и который никому не интересен. Между тем именно невротический уровень — самая частая структура в частной практике, и именно здесь совершается больше всего тихих терапевтических ошибок: неправильно выбранная глубина, неправильно выбранный темп, интерпретации, которые бьют мимо, потому что терапевт ищет расщепление там, где его нет.

В структурной модели Кернберга невротическая организация личности — это отдельный уровень с собственным определением, а не отсутствие патологии. У него есть три положительных признака и один отрицательный. Положительные: интегрированная идентичность, защиты, основанные на вытеснении, и надёжное тестирование реальности. Отрицательный: ригидность характера — и это то, что делает невротическую организацию патологией, а не вариантом нормы. Кернберг добавляет к списку ещё два штриха — негибкость морали и «плюс-минус» трудности с близостью — и высокий потенциал к ментализации. Разберём каждый из этих признаков, потому что за каждым стоит клиническое следствие.

Интегрированная идентичность

Первое и главное: представления невротического пациента о себе и о значимых других — целые. Он может описать себя реалистично, последовательно, с глубиной, с нюансами; в его описании есть и хорошее, и плохое, и они соединены — «я довольно тревожный человек, и от этого бываю занудным, но, кажется, именно поэтому мне доверяют». Он может так же описать мать, жену, начальника. У него есть ощущение непрерывности во времени: человек, который был им пять лет назад, — это он, а не серия разных «я». Ощущение себя не рассыпается от того, с кем он рядом. И — самый диагностически важный признак — близкий друг не становится врагом, когда пациент на него злится. Злится — да; переживает обиду — да; но образ другого сохраняет всё то, что в нём было до ссоры.

Кернберг называет это нормальной идентичностью и подчёркивает, что она по характеристикам почти совпадает с нормальной личностью: комплексное, дифференцированное, непрерывное переживание себя с ясными границами между собой и другим, способность точно оценивать внутренний мир другого, способность ставить цели и организованно к ним двигаться. Именно поэтому невротический пациент, как правило, приходит с внятным запросом и может его удерживать. Именно поэтому с ним с первой встречи возможен рабочий альянс — не идеализация, а реалистичное сотрудничество, в котором он нуждается в помощи, доверяет компетентности терапевта, но не ждёт от него всеведения.

Отсюда — константность объекта, о которой я писал в статье про аффективную диаду. Если одиннадцатая секунда ожидания ответа на пограничном уровне — доказательство цинизма, то на невротическом это одиннадцатая секунда. Может быть, человек занят. Может быть, что-то случилось. Может быть, ему и правда не хочется отвечать — и это неприятно, но не катастрофично. Позитивный опыт уравновешивает фрустрацию, и каждая отдельная фрустрация не разворачивается в полную аффективную интенсивность. Это не значит, что невротический пациент не страдает от отвержения. Это значит, что у его страдания есть фон.

Защиты на основе вытеснения

Второй признак — и здесь проходит самая важная техническая граница между двумя уровнями. Защиты невротической организации построены не на расщеплении, а на вытеснении: само вытеснение, изоляция аффекта, интеллектуализация, рационализация, реактивное образование, смещение. Их общий принцип противоположен пограничному. Расщепление разделяет опыт на несовместимые сегменты и держит оба в сознании по очереди; вытеснение убирает неприемлемое из сознания вообще, оставляя на поверхности приемлемую версию. Пограничный пациент знает, что вчера обожал терапевта, а сегодня ненавидит, — он просто не может это соединить. Невротический пациент не знает, что злится на терапевта; он знает, что сегодня почему-то устал и что ему трудно говорить.

Отсюда — структура невротического конфликта в терминах диад, которую Калигор, Кернберг и Кларкин описывают для TFP-E. Есть импульсная диада — она содержит неприемлемое желание или страх, ассоциирована с интенсивным аффектом, вызывает тревогу или вину. И есть защитная диада — она активируется, чтобы защитить от импульсной, эго-синтонна, социально приемлема, минимально искажает реальность. Но у неё есть цена: она вносит ригидность. Человек, у которого защитная диада «заботливый и понимающий» прикрывает импульсную «завистливый и разъярённый», не может позволить себе злиться, даже когда это единственно адекватная реакция. Он не выбирает — он не может иначе.

В статье об уровнях символизации я описывал это как третий уровень: опыт репрезентирован, но неприемлем. Невротик не избегает нежности потому, что не способен её почувствовать; он избегает её потому, что она конфликтует с его представлением о себе — «когда я проявляю нежность, я выгляжу сопляком». Символизация состоялась. Проблема — в конфликте между репрезентациями, и поэтому для его решения годятся зрелые защиты: вытеснить, изолировать, рационализировать. Это принципиально иная ситуация, чем на пограничном уровне, где интенсивный аффект существует, но не соединён с другими, и нужны примитивные защиты, чтобы его хотя бы удержать.

Невротическая проекция

Проекция есть на обоих уровнях, и различие между ними — одно из самых практичных, что даёт структурная диагностика. Невротическая проекция корректируется реальностью. Пациент «запулил» в другого представление о том, что тот к нему плохо относится; другой говорит: «да нет, хорошо я к тебе отношусь»; пациент отвечает: «ну, правда, что-то мне показалось». Он взял, поговорил — и появился другой опыт. Проекция была гипотезой, и гипотезу удалось проверить, потому что была позиция, с которой можно посмотреть на другого не изнутри своего аффекта.

На пограничном уровне переживание настолько интенсивно, что полностью определяет восприятие другого: «мне сейчас плохо, я одинок — значит, ты холодный агрессор, что бы ты ни говорил и ни делал». Переубедить невозможно, потому что пациент уже не спрашивает — он уверен. Об этом — подробно в статье «Диада и проекция». Для диагностики это означает простую вещь: если после конфронтации пациент способен удивиться, задуматься, усомниться в собственном восприятии — перед вами, скорее всего, невротическая структура. Если конфронтация вызывает усиление проекции, обвинение, разрыв контакта — пограничная.

На структурном интервью

Структурное интервью Кернберга — не структурированное, а именно структурное: оно оценивает не симптомы, а организацию, и делает это через сам процесс беседы. Оно начинается с трёх вопросов: что привело вас сюда; каков общий объём ваших проблем; как вы понимаете свои трудности и чего ждёте от терапии. Невротический пациент отвечает на них связно — и эта связность уже диагностична. Его нарратив течёт, в нём есть последовательность, причины и следствия, он способен сказать «я думаю, дело в том, что я слишком боюсь конфликтов, и, наверное, это как-то связано с тем, как было у нас дома». Пограничный нарратив, напротив, фрагментирован, противоречив, перескакивает; в нём легко потеряться, и терапевт обнаруживает, что не понимает, о чём, собственно, речь.

Затем — просьба описать себя и значимого другого, и здесь невротическая структура даёт реалистичное, последовательное, глубокое и интегрированное описание, в котором хорошее и плохое сосуществуют. И наконец — проба конфронтацией: интервьюер, оставаясь нейтральным, указывает на противоречие в рассказе. Нейтральность слегка повышает тревогу — это сделано намеренно, — и смотрится, что пациент с этой тревогой делает. Невротический пациент способен её выдержать и обратиться к своему конфликту: удивиться, задуматься, уточнить. Он может проявить защиту — сменить тему, рационализировать, — но не проекцию и не разрыв. В TFP-E к этому добавляется стандартизированный инструмент, STIPO-R, покрывающий все домены функционирования; но принцип тот же — уровень организации виден в том, как человек обходится с приглашением подумать о себе.

Самая трудная дифференциальная задача здесь — не невротик против «классического» пограничного, а невротик против высокого пограничного уровня: зависимых, нуждающихся, депрессивных пациентов, у которых сохранена привязанность и нет выраженной агрессии. Внешне они могут выглядеть невротичнее иных невротиков — мягкие, страдающие, склонные к самообвинению. Различие обнаруживается в трёх местах. В описании других: у высокого пограничного оно всё же карикатурно — «она идеальная» или «он меня уничтожил», без соединения. В переносе: идеализация терапевта у него примитивна — не признание реальных качеств, а нужда в идеальном объекте как гарантии безопасности, и потому любое несовершенство переживается катастрофически. И в реакции на конфронтацию: там, где невротик задумывается, высокий пограничный чувствует себя отвергнутым и обрушивается в параноидную диаду — тихо, без скандала, но с полной утратой того, что было между вами минуту назад.

Тестирование реальности и мораль

Тестирование реальности на невротическом уровне стабильно — и в узком смысле различения внутреннего и внешнего, и в широком смысле тестирования социальной реальности. Невротический пациент, как правило, хорошо понимает, как он выглядит со стороны, и это понимание часто само становится источником страдания: он видит, что делает не то, и не может остановиться. В этом — суть ригидности, и Кернберг даёт ей образцовую формулировку в примере сообщения диагноза: «у вас постоянно повторяется один и тот же опыт — вы чувствуете, что вас не ценят, и реагируете оборонительно. Даже если вы знаете, что лучше промолчать, вы не можете этого сделать. Мы понимаем это как ригидность в вашей личности — вы делаете одно и то же снова и снова, даже если это не лучший способ справиться с ситуацией».

Обратите внимание на «даже если вы знаете». Это и есть невротический уровень в одной фразе: знание есть, тестирование реальности работает, а поведение не меняется, потому что им управляет не знание, а защитная диада. Пограничному пациенту такую фразу сказать нельзя — не потому, что она обидна, а потому, что у него нет устойчивого «знания», к которому можно апеллировать: в момент аффекта он не знает, что лучше промолчать, он знает, что его унижают.

Моральное функционирование на невротическом уровне интегрировано, но ригидно. Суперэго цельное — оно не садистически преследующее, как на низком пограничном уровне, и в нём нет дыр, — но оно требовательное, негибкое, часто чрезмерно строгое. Невротический пациент скорее переживает избыточную вину, чем её отсутствие. Его этика работает на внутреннем ощущении правильного, а не на страхе наказания, но само это ощущение может быть настолько жёстким, что делает невозможным удовлетворение самых обычных потребностей — в самоутверждении, в сексуальности, в зависимости.

Кто располагается на невротическом уровне

Классическая триада невротического уровня — обсессивно-компульсивная, депрессивно-мазохистическая и истерическая личности. Каждая из них — это, по сути, устойчивая конфигурация защитных диад, оформившаяся в характер. Обсессивная — контроль, изоляция аффекта, реактивное образование против агрессии и «грязи»; жёсткое суперэго, перфекционизм, трудность с спонтанностью. Депрессивно-мазохистическая — направленная на себя агрессия, чрезмерная зависимость от одобрения, склонность ставить себя в положение страдающего и находить в этом моральное превосходство. Истерическая — на невротическом уровне, в отличие от гистрионной на пограничном, — эмоциональная лабильность и драматизм при сохранной идентичности и способности к глубоким отношениям; конфликты преимущественно эдипальные, вокруг сексуальности и соперничества.

Здесь стоит сделать оговорку, важную для диагностики. Один и тот же поведенческий рисунок может встречаться на разных уровнях. Истерическая личность невротического уровня и гистрионно-инфантильная личность пограничного выглядят похоже: обе эмоциональны, обе драматичны, обе легко влюбляются в терапевта. Различие — не в яркости, а в структуре: у первой есть целостный образ себя и других и способность выдерживать конфронтацию; у второй — расщепление, быстрые переключения переноса и микропсихотические искажения в стрессе. Точно так же нарциссическая личность может быть организована на высоком пограничном уровне и, реже, приближаться к невротическому. Уровень организации не выводится из типа, и именно поэтому Кернберг настаивает на отдельной структурной оценке.

Как это выглядит в переносе

Самое ясное описание невротической организации Кернберг даёт через перенос — в статье об аффективной доминанте, где сравнивает две структуры. При невротической организации пациент обычно разыгрывает в переносе аспекты своего инфантильного Я, а аналитик оказывается в роли различных объектов детства; и это происходит без частого переключения между Я и объектом, без поочерёдной их проекции, характерной для пограничного уровня. Роли устойчивы. Пациент — ребёнок, терапевт — родитель, и эта конфигурация может держаться неделями, медленно меняя содержание: от отца-соперника к отцу, которого хочется соблазнить, от матери, которая контролирует, к матери, которой не хватает.

Второе отличие — темп. Невротический пациент располагает, по словам Кернберга, «способностью выражать свою эмоциональную реальность посредством субъективно переживаемых и вербально сообщаемых инвестированных аффектом мыслей, фантазий, воспоминаний, стремлений, желаний и страхов». Иначе говоря — он может свободно ассоциировать, и его ассоциации несут информацию. Аффективная доминанта проявляется через содержание и проявляется постепенно, давая терапевту время сориентироваться. Кернберг описывает пациентку с истерической личностью и выраженным сексуальным торможением, у которой была привычка несколько раз одёргивать платье, укладываясь на кушетку, — явно больше, чем нужно. Он наблюдал это бесчисленное количество раз, пока в свободных ассоциациях доминировали конфликты с мужем и матерью. И только через несколько месяцев, на сессии, где ассоциации не шли, этот жест приобрёл аффективную доминанту — и вывел на страх вызвать у аналитика сексуальное возбуждение, на фантазии о соблазнении, а затем и на более глубокие уровни эдипального конфликта.

Кернберг специально подчёркивает, какое долгое время — недели и месяцы — понадобилось, чтобы это поведение стало предметом главного внимания. Это не медлительность аналитика. Это свойство структуры: при невротической организации доминирующие темы переноса вырисовываются на протяжении длительного периода, вновь и вновь приобретая аффективную доминанту. У терапевта есть время, и оно нужно, потому что вытесненное — в отличие от отщеплённого — не лежит на поверхности и не выскакивает при первой конфронтации.

Третье отличие — что стоит за доминирующим переносом. У невротика активированная защитная диада прикрывает более глубокую, вытесненную. У пограничного пациента желаемые отношения, представляющие более глубокий уровень конфликта, обычно не вытеснены, а диссоциированы: они доступны сознанию, но в другом состоянии. Поэтому на невротическом уровне терапия — это раскопки в глубину, слой за слоем, от защиты к импульсу; на пограничном — сшивание того, что лежит рядом, но не соединяется.

Ментализация второй стадии

Наконец, четвёртое: то, что Кернберг называет ментализацией второй стадии и что, на мой взгляд, лучше всего объясняет, почему с невротическим пациентом можно работать так, как нельзя с пограничным. При зрелой ментализации активация любого аффективного состояния автоматически подразумевает сравнение — этого конкретного состояния, которое доминирует сейчас, с общим опытом переживания себя как целостной личности и другого как целостного человека. Пациент злится на терапевта — и одновременно знает, что терапевт в целом на его стороне; переживает стыд — и одновременно знает, что он не сводится к этому стыду. Саморефлексия имеет фон, с которым сверяется.

Практически это значит, что невротический пациент может выдержать интерпретацию. Интерпретация всегда что-то отнимает — она называет то, что защита прятала, — и чтобы её услышать, нужно место, куда она попадёт, не разрушив всё остальное. У невротика такое место есть. Это делает возможным то, что О'Шонесси называет проработкой в словах: пациент не просто слышит интерпретации и видит сны, оставаясь пассивным субъектом анализа, а сам, собственным языком, связывает прошлое с настоящим, перенос с жизнью. Слова разбивают всемогущество, потому что говорить — значит признать разрыв между импульсом и его осуществлением, признать отдельность себя и объекта. Невротическая структура — та, где это признание уже произошло, и терапия может опираться на него с первой сессии.

Почему это всё-таки патология

Остаётся вопрос, с которого я начал: если идентичность цела, защиты зрелы, реальность тестируется, мораль интегрирована — почему это уровень патологии, а не норма? Ответ Кернберга — в описательных чертах расстройства личности как таковых: ригидность, то есть отсутствие гибкости поведенческих паттернов из-за недостаточной адаптации. Нормальная личность гибка — она может удовлетворять свои желания с учётом ограничений реальности и собственных ценностей, выбирая способ. Невротическая — нет. Одни модели поведения у неё заторможены, другие преувеличены, и это повторяется в каждой значимой ситуации, независимо от того, подходит оно или нет.

И у ригидности есть цена, которую Кернберг называет прямо: утрата способности удовлетворять базовые внутренние психологические потребности — в самоутверждении, в сексуальности, в зависимости. Невротический пациент, как правило, функционирует: работает, состоит в отношениях, растит детей. Но что-то из этого списка у него хронически недополучено, и он знает об этом, и он не может это изменить — вот та формула страдания, с которой он приходит. Как с ней работает ТФП — в следующей статье, о лечении невротической организации.

Литература

• Caligor E., Kernberg O. F., Clarkin J. F. Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology. — American Psychiatric Publishing, 2007.
• Caligor E., Kernberg O. F., Clarkin J. F., Yeomans F. E. Psychodynamic Therapy for Personality Pathology: Treating Self and Interpersonal Functioning. — American Psychiatric Publishing, 2018.
• Kernberg O. F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. — Yale University Press, 1984.
• Kernberg O. F., Caligor E. A psychoanalytic theory of personality disorders // Major Theories of Personality Disorder / eds. J. Clarkin, M. Lenzenweger. — Guilford, 2005.
• Kernberg O. F. Affective dominance, dyadic relations and mentalization. — Рукопись, перевод для обучающего проекта ТФП (Psy Event).
• O'Shaughnessy E. Words and working through // International Journal of Psychoanalysis. — 1983. — Vol. 64. — P. 281–289.

Уровни личностной организации, структурная диагностика и работа с не-невротическими клиентами подробно разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния».