Полевая и структурная модели: зачем психологу клиника, если он работает с клиентом, а не с диагнозом

Текст собран из материалов библиотеки: разборов динамической концепции личности и цикла контакта по семинарам Даниила Хломова, статей об уровнях организации личности, структурной диагностике и двух оптиках Кернберга и Грина, а также кластера «Психиатрия для психологов». Клинические примеры собирательные.

Две позиции внутри одного терапевта

«Я работаю с человеком, а не с диагнозом» — фраза, которую в гештальт-сообществе произносят с гордостью, и в ней есть правда, которую легко проглядеть за раздражением клинициста. Диагноз действительно умеет подменять собой человека. Он умеет превращать встречу в процедуру, а терапевта — в того, кто смотрит извне. Гештальт-подход, в котором я вырос как терапевт, построен на отказе от такого взгляда, и отказ этот не каприз, а методологическое основание.

Но я ещё и психиатр, и второй половиной себя знаю, что бывает, когда клиника в кабинете отсутствует вовсе. Так что эта статья — не спор двух школ, а разговор, который я веду сам с собой уже много лет: между полевой моделью, в которой реальность — это то, что происходит между двумя людьми прямо сейчас, и структурной моделью, в которой человек приносит в любую ситуацию устройство, сложившееся задолго до неё. Я попробую дать слово обеим, не подсуживая, и посмотреть, где они действительно расходятся, а где спорят из-за слов.

Две модели, две реальности

Полевая модель, если брать её в гештальт-версии, исходит из того, что нет организма отдельно от среды и нет личности отдельно от ситуации. Единица анализа — контакт, граница, на которой организм и среда встречаются; всё, что можно наблюдать, происходит на этой границе и здесь, сейчас. Характер в этой логике — не «то, что есть у человека», а привычный способ прерывать контакт: конфлюэнция, интроекция, проекция, ретрофлексия, эготизм. Сопротивление — не вредность и не защита, которую надо вскрыть, а часть движения: как мышцы-антагонисты, которые останавливают руку в нужной точке. Терапевт не наблюдает поле извне — он в нём, и его переживание такая же часть ситуации, как переживание клиента.

Структурная модель исходит из противоположного. Есть конфигурация психического аппарата, которая сохраняется при всех колебаниях состояния: насколько интегрированы представления о себе и других, какими защитами эта интеграция удерживается, сохранно ли тестирование реальности, докуда дошёл путь от телесного возбуждения к слову. Эта конфигурация — уровень организации — не зависит от ситуации; наоборот, она определяет, какая ситуация вообще возможна между этим человеком и любым другим. Терапевт здесь тоже участник, но участник, который знает, что происходящее между ним и клиентом воспроизводит нечто, бывшее до него.

Расхождение настоящее, и я не хочу его сглаживать. Одна модель говорит: вне ситуации ничего нет, всё создаётся заново в каждом контакте. Другая: в каждый контакт человек приносит то, что уже есть, и именно это надо увидеть. Это не два описания одного, а два разных ответа на вопрос, где находится то, с чем мы работаем, — между людьми или внутри человека. Переносить термины из одной модели в другую напрямую нельзя: «сопротивление» у Гудмена и «защита» у Кернберга — не синонимы, а понятия из двух несовместимых онтологий. Первое — событие на границе, второе — свойство психического аппарата. Если это забыть, диалог превращается в путаницу, в которой «расщепление» из гештальт-семинара и splitting из «Тяжёлых личностных расстройств» считаются одним и тем же только потому, что переведены одним словом.

Что полевая модель говорит против клиники

Дам ей слово первой.

Диагноз овеществляет. Он берёт живой процесс и превращает его в свойство: не «этот человек сейчас так обращается с контактом», а «он пограничный». Свойство, в отличие от процесса, не меняется, и терапевт начинает работать с тем, что не меняется, вместо того, что происходит. Хуже того, свойство он начинает видеть везде: каждый шаг клиента читается как подтверждение категории, и категория становится самосбывающейся. Это не спекуляция — так устроено восприятие, и клиническая традиция сама об этом знает: Хломов начинает разбор динамической концепции с того, что правильный вопрос — не «кто передо мной», а «какая часть сейчас говорит».

Диагноз смотрит извне. Классификатор устроен для того, кто собирается лечить: он описывает человека так, как его видит наблюдатель, а не так, как он существует для себя и для другого. Терапия же — не лечение, а встреча, и встреча возможна только там, где я отказался заранее знать, кто передо мной. Феноменологическая установка требует именно этого: отложить знание, чтобы увидеть.

И третье, самое сильное. Диагноз ничего не говорит о том, что делать. Из «пограничное расстройство личности» не следует ни техника, ни темп, ни то, выдержит ли этот человек то, что я собираюсь ему предложить. Здесь, замечу, полевая модель и структурный психоанализ говорят одно и то же слово в слово: в статье о структурной диагностике я писал, что название без понимания — главный дефект категориального диагноза. Так что первое открытие диалога в том, что противник у полевой модели не клиника, а классификатор. Это разные вещи, и дальше стоит различать их каждый раз.

Что структурная модель говорит против чистого поля

Теперь слово второй стороне.

Поле не пусто. В него приходят два человека, и один из них приносит с собой способ, которым он организует любой контакт. Самое честное признание этого факта принадлежит не Кернбергу, а самому гештальт-подходу: если цикл контакта у человека нарушен, он нарушен во всём — не только в задаче, которую он излагает, но и в том, как он её излагает, как входит, как выбирает темы, как обращается с терапевтом. Это тезис Хломова, и это по сути структурный тезис. Он говорит, что есть нечто, повторяющееся из ситуации в ситуацию независимо от содержания, и что именно с этим повторяющимся мы работаем. Как только полевая модель произносит эту фразу, она признаёт структуру — просто называет её другим словом.

Дальше больше. Динамическая концепция личности — модель, выросшая в гештальт-подходе, — описывает три части, три мета-потребности и три терапевтические установки, и в её основании лежат Кляйн, Кернберг, Мастерсон и Кохут. Шизоидная часть боится уничтожения, пограничная — покинутости, нарциссическая — унижения; с первой работает мягкость, со второй — конфронтация, с третьей — удержание реального размера. Это уже не чистая феноменология момента. Это карта, составленная до встречи, и терапевт, который держит её в голове, входит в поле с предположением о том, что он там увидит. Полевая модель, последовательно проведённая, должна была бы отказаться от такой карты. Она не отказывается — потому что без неё работать нельзя.

Есть и более неудобное допущение. Структурная модель исходит из того, что человек в кресле напротив не всегда находится в позиции клиента. Клиент — это тот, кто пришёл с запросом, способен удерживать договорённость и участвовать в исследовании собственной жизни; его состояние — материал для работы. Иногда же передо мной скорее пациент: состояние определяет ситуацию сильнее, чем запрос, оно не отвечает на контакт и не меняется от того, что происходит между нами. Граница между этими позициями проходит не по анкете и не по диагнозу, а по тому, откликается ли человек на присутствие другого. Полевая модель эту границу видит — она вообще лучше всех видит, что отклика нет, — но у неё нет языка, чтобы сказать, что именно она увидела.

Здесь на сцену выходит третья участница разговора, которую обычно не приглашают, — нозологическая модель. Её главный тезис прост: один и тот же симптом встречается при разных заболеваниях, и от того, при каком, зависит всё. Депрессия реактивная и депрессия эндогенная одинаково называются депрессией, одинаково выглядят в первые минуты сессии и требуют противоположного. В реактивной есть понятная связь с потерей, аффект отвечает на разговор о ней, состояние колеблется вместе с контактом — к вечеру тяжелее, после хорошей встречи легче, и присутствие терапевта что-то греет. В эндогенной, витальной депрессии эта связь обрывается: тоска переживается телесно, как тяжесть или сжатие за грудиной; хуже всего утром, к вечеру чуть отпускает независимо от того, что произошло за день; сон ломается ранним пробуждением; удовольствие исчезает целиком, а не в отдельных областях; движения и речь замедлены; идеи вины и никчёмности не соразмерны ничему в биографии; и главное — человек не откликается. Рядом с ним ничего не происходит: его не согревает контакт, не трогает поддержка, он описывает собственное бесчувствие как самое мучительное из того, что с ним есть. Полевая модель зафиксирует всё это как «отсутствие контакта» и будет искать, что его прерывает. Нозологическая модель скажет, что прерывать здесь нечего — это не событие на границе, а состояние организма, и работать с ним придётся иначе, часто вместе с врачом.

То же с пустотой, самой частой жалобой в кабинете за последние годы. Феноменологически честное описание пустоты, если довести его до нюансов, само приводит к клинике, потому что пустота пустоте рознь. Пограничная пустота невыносима: её нельзя терпеть, её нужно немедленно чем-то заполнить — человеком, действием, аффектом, — и она резко усиливается в одиночестве и стихает, когда другой рядом. Шизоидная пустота устроена наоборот: человек описывает её спокойно, иногда почти с облегчением, как среду обитания, а не как катастрофу; за плоской поверхностью может стоять богатая внутренняя жизнь, которую он никому не показывает; и нарастает она не в одиночестве, а при сближении — там, где другой подходит слишком близко. Депрессивная пустота — это утрата смысла при сохранной тоске по нему; психотическая — утрата чувства собственного существования, когда пустым становится не мир, а сам переживающий. Слово одно, состояния четыре, и различие лежит в деталях, которые полевой терапевт уже видит — просто не знает, что они значат. Клиника не отбирает у него феноменологию. Она даёт ей словарь.

И последнее. «Отложить знание, чтобы увидеть» — прекрасная установка при одном условии: знание должно быть, чтобы его можно было отложить. Феноменологическая редукция — это операция над имеющимся, а не его отсутствие. Терапевт, который не знает, как выглядит психотический регистр, не откладывает это знание в сторону; он просто не видит регистра, и его «непредвзятость» — это слепота, которая называет себя добродетелью.

Где расхождение настоящее

Есть три точки, где модели действительно отвечают по-разному, и, мне кажется, именно они и составляют содержание диалога.

Первая — статус другого. Полевая модель говорит о контакте как о встрече двух субъектов и предполагает, что другой в поле присутствует как другой. Структурная модель спрашивает, так ли это, и отвечает: не всегда. Невротическая организация относится к объекту как к субъекту с собственным внутренним миром; по ту сторону невротического другой становится функцией — фантазией, частью, регулятором собственного состояния. Для пограничной части другой существует ровно до тех пор, пока не обнаруживает инаковость; для нарциссической — пока подкрепляет грандиозное Я; для шизоидной он вообще опасен как целостный объект, и терапевт нужен скорее как внутренняя часть клиента, чем как отдельный собеседник. Это значит, что «встреча» в гештальт-смысле — не исходное условие работы, а её результат, и с некоторыми людьми до неё идти годами. Полевая модель описывает, как встреча происходит; структурная — есть ли у человека аппарат, чтобы она вообще состоялась.

Вторая — объяснение. Полевая модель объясняет нарушение через прерванный контакт и творческое приспособление: то, что выглядит как патология, когда-то было лучшим доступным решением задачи выживания. Структурная модель объясняет его через объектные отношения и уровень символизации: что было интроецировано, что расщеплено, где путь от возбуждения к слову оборвался. Здесь, кстати, обе модели неожиданно согласны в этике: ни одну часть не нужно разрушать, потому что она когда-то спасла, и расщепление, по Кернбергу, обладает двойной природой — организует психику в благоприятных условиях и дезорганизует в неблагоприятных. Но объяснительная глубина разная. Творческое приспособление говорит, зачем это нужно; объектные отношения говорят, из чего это сделано. Второе позволяет предсказать, а первое — только понять.

Третья — техника, и о ней ниже подробно, потому что ради неё и пишется всё остальное.

Клиника как предохранитель

Прежде чем говорить о технике, стоит сказать о том, что клиническое знание делает ещё до всякой техники. Оно работает как предохранитель — не даёт тому, что происходит в кабинете, вынести за пределы выдерживаемого трёх участников: терапевта, сам процесс между двумя людьми и клиента. Пойду по порядку.

Опора для терапевта

Об этой функции диагноза редко говорят вслух, но обучающие программы по ТФП говорят прямо: модель нужна не только пациенту. Хаос, сильные аффекты, давление на границы, контрпереносные бури — всё это захлёстывает, и структурная модель работает как контейнер для самого клинициста. Когда я понимаю, с какой организацией имею дело, я могу выдержать то, что иначе вынесло бы меня из кабинета.

Полевая модель об этом тоже знает, только формулирует через ёмкость. Диффузия идентичности заразна ровно в той степени, в какой терапевт берёт на себя чужую сборку; с пограничным клиентом часть работы по интеграции его образа делает терапевт, и делает из того же ресурса, которым собирает себя. Отсюда практический вопрос: сколько таких клиентов я могу вести одновременно, не размываясь. Ответить на него можно только зная, что такое пограничная организация и чем она отличается от невротика в остром горе, который выглядит так же, но соберётся сам через два месяца. Это не диагноз ради ярлыка. Это диагноз ради того, чтобы терапевт остался терапевтом.

Опора для процесса между нами

Есть точка, в которой обе модели стоят на одном месте и смотрят в одну сторону, и это точка, где терапевт переживает нечто рядом с клиентом.

Полевая модель говорит: то, что происходит со мной, — часть ситуации, феномен поля, и я могу предъявить его как материал. Динамическая концепция уточняет: в кабинете работают шесть частей, а не три, и та часть терапевта, которая откликается, определяет исход не меньше, чем то, что принёс клиент. Работа с шизоидными клиентами накачивает собственную шизоидность, с пограничными — размывает идентичность, с нарциссическими — втягивает в соревнование. Структурная модель говорит то же самое другими словами: контрперенос — диагностический инструмент, и три канала — вербальный, невербальный и то, что происходит со мной, — читаются одновременно, причём третий часто информативнее.

Полевая модель склонна считать переживание терапевта его собственным процессом, феноменом ситуации, которая создана обоими. Структурная модель добавляет: то, что происходит со мной, может быть не моим и не общим, а помещённым в меня. Проективная идентификация — это когда я вдруг обнаруживаю себя спасателем, обвиняемым, беспомощным или яростным в роли, которую не выбирал, и по этой роли читаю расщеплённую диаду клиента точнее, чем по любому рассказу. Пустота рядом с человеком — не моя усталость, а признак психотического регистра: я теряю нить, засыпаю, за час не думаю ни одной собственной мысли. Тональность аффекта, а не сюжет: ужас исчезновения звучит иначе, чем страх отвержения, и смещение из регистра ценности в регистр бытия слышно раньше, чем его можно объяснить.

Без клиники полевой терапевт с этим материалом обходится двумя способами, и оба плохи. Либо приписывает всё себе — «это мой процесс, надо разобрать на супервизии» — и годами носит на терапию чужой аффект как собственную патологию. Либо приписывает всё клиенту — «он меня разрушает» — и не видит, что разрушение и есть сообщение: человек не рассказывает о боли, а показывает её, часто разрушая именно те отношения, в которых нуждается. Клиника даёт третий вариант: считать переживание информацией об устройстве другого, не переставая быть в поле. Это, мне кажется, самое практичное, что клинический взгляд может дать полевому терапевту, — и самое незаметное, потому что снаружи ничего не меняется. Меняется только то, что терапевт понимает о том, где он оказался.

Опора для клиента

Третья опора наименее очевидна для полевого терапевта, потому что она выглядит как ограничение свободы. Структурная модель задаёт более строгую рамку терапевтического процесса, и рамка эта — не только договорённости о сеттинге: время, частота, оплата, отмены. Рамка включает в себя наполнение отношений. Что входит в ответственность клиента: говорить то, что приходит в голову, даже если это кажется неподходящим, неприличным или направленным против терапевта; приносить материал, а не ждать, пока его вытянут; удерживать цели терапии — не назначенные терапевтом, а согласованные и разделённые обоими; и принимать способ, которым эти цели достигаются, — исследование трудных переживаний, в том числе тех, что возникают прямо здесь, в отношениях с терапевтом. В ТФП всё это проговаривается до начала работы и называется контрактом; в гештальт-подходе то же самое обычно подразумевается, но не произносится, и разница между подразумеваемым и произнесённым оказывается решающей.

Решающей — потому что пограничная организация разворачивается вокруг тревог, для которых рамка и есть главный раздражитель: страх зависимости от того, кто нужен; необходимость контролировать терапевта, чтобы он не стал опасным; отыгрывание в виде нарушения границ — опозданий, звонков между сессиями, внезапных решений закончить; попытки перехватить управление процессом, чтобы не оказаться в позиции, где что-то решает другой. Всё это происходит и без рамки. Но без рамки это происходит на фоне, который ничем не отличается от самих событий, и терапевт замечает нарушение, когда оно уже разрушило работу. Здесь гештальт-подход мог бы узнать собственный закон: фигура видна только на фоне. Рамка — это фон, на котором нарушение становится отчётливой фигурой в тот момент, когда оно случается, а не через полгода. Ясно оговорённая ответственность клиента — не дисциплина ради дисциплины; это то, что позволяет увидеть отыгрывание как сообщение и вернуть его в разговор.

И ещё одно, о чём в полевой традиции почти не говорят: рамка позволяет сообщить клиенту о диагнозе. Не в терминах классификатора, а в словах, которые понятны ему и описывают именно его трудности: «вам, кажется, трудно удерживать в одном человеке хорошее и плохое одновременно — и в те минуты, когда он вас разочаровывает, отношения как будто рушатся целиком»; «когда становится слишком близко, вы исчезаете, и это не выбор, а единственный доступный способ выжить». Такое сообщение не приклеивает ярлык — оно даёт форму тому, что до сих пор переживалось как хаос без имени. Пограничный опыт страшен в том числе тем, что кажется уникальным и необъяснимым; когда терапевт спокойно описывает его как известное устройство, которое будет проявляться и здесь, между нами, и которое мы будем рассматривать, страх уменьшается. Клиент узнаёт, что его видят и не пугаются. Для человека, чей главный ужас — что его не выдержат, это само по себе терапевтическое событие.

Модификация техники

Клиническое знание очерчивает границы поля. Оно отвечает на вопрос, что это поле способно выдержать.

Полевые техники — эксперимент, амплификация, работа с телом, пустой стул, диалог частей — сильны ровно тем, что поднимают аффект и разворачивают его здесь и сейчас. С невротически организованным клиентом это и есть лечение. С человеком, у которого нарушено тестирование реальности, эксперимент с двумя стульями — не метафора, а буквальное раздвоение, и он может из него не вернуться. С пограничной организацией на пике аффекта амплификация даёт не осознавание, а отыгрывание: аффект, не имеющий адресата, эвакуируется в действие, и действие происходит после сессии, вне кабинета, там, где терапевта нет. С человеком в депрессивном эпизоде с суицидальными мыслями работа «с тем, что есть в поле» без вопроса о риске — это работа с закрытыми глазами.

В статье о психиатрическом интервью я перечислял шесть поводов, когда психологу нужен психиатр: нарушение тестирования реальности, риск для жизни, аффект, переставший быть управляемым, органический фон, стремительное снижение функционирования и терапия, которая не движется при верной технике. Ни один из них не читается из содержания жалобы; каждый читается из клинического взгляда, который у терапевта либо есть, либо нет. И вот принципиальный момент: этот взгляд не мешает полю. Он не требует ставить диагноз и не требует смотреть извне. Он требует одного — чтобы терапевт умел заметить, что в поле появилось нечто, чего поле не удерживает, и знал, как это называется. Признаки психоза, о которых шла речь в статье «Норма и патология», — не для того, чтобы поставить шизофрению, а для того, чтобы не провести конфронтацию с человеком, для которого конфронтация — это распад.

«Здесь и сейчас» в полевой модели — не просто настоящее время. Это пространство, в котором можно играть: проживать, разыгрывать, пробовать, возвращаться. Эксперимент имеет смысл только там, где происходящее переживается одновременно как реальное и как «понарошку», как то, что Винникотт называл переходным пространством. Я говорю с пустым стулом и знаю, что стул пуст; я усиливаю жест и знаю, что это жест. Двойственность «реально и не совсем» — условие, при котором поле становится терапевтическим, а не просто ещё одной ситуацией из жизни.

А теперь структурный вопрос: у всех ли есть аппарат для этой двойственности? Ответ — нет, и уровень организации как раз и описывает, докуда она доступна. Невротик относится к символу так, как будто он имеет некоторое отношение к объекту, — у него есть зазор, и в этом зазоре помещается эксперимент. Пограничная организация символизирует частично: вместо слова появляется действие, и «здесь и сейчас» перестаёт быть пространством игры, становясь единственным местом, где всё происходит взаправду; аффект в переносе — не «как будто», а буквально, и терапевт — не фигура, а тот самый бросающий объект. При психотическом регистре зазора нет вовсе: символ и есть вещь, и предложение «представьте, что мать сидит на этом стуле» может быть услышано не как приглашение к игре, а как констатация.

Отсюда следует то, что я считаю главным аргументом всей статьи. Полевая модель не может сама определить, доступно ли клиенту то «здесь и сейчас», в котором она работает. Для этого нужен взгляд, который видит устройство, — структурный. Клиника нужна полевому терапевту не вместо его инструментов, а для того, чтобы знать, где эти инструменты являются лечением, а где — нагрузкой, которую человек не вынесет. И это знание не отменяет феноменологию, а делает её возможной: я могу быть в контакте только с тем человеком, чью способность к контакту я не переоценил.

Где модели друг друга дополняют

У самой структурной традиции нет единства в том, что находится по ту сторону невроза. Кернберг видит там незавершённую интеграцию: расщеплённое, которое нужно собрать, и техника у него соответствующая — прояснение, конфронтация, интерпретация переноса. Грин видит там дефицит: опыт, который никогда не был репрезентирован, психическую дыру там, где должен был появиться отклик, и позицию отказа от мышления, потому что мышление делает хуже. И задача, по Грину, не собрать расщеплённое, а создать берег, которого не существовало: контейнировать, присутствовать, дать место архаическому опыту, записанному в теле, — до всякой интерпретации.

Стоит сказать и о том, как вообще происходят изменения в структурной модели, потому что здесь её часто понимают карикатурно — как «объяснение пациенту его диагноза». Изменения происходят за счёт трёх операций: воспроизведения, интерпретации и проработки повторяющихся паттернов. Под воспроизведением я имею в виду не разыгрывание, а замечание: болезненные аффекты воспроизводятся в переносе, прямо в отношениях с терапевтом, и мы можем ставить на этом акцент, включая происходящее в осознавание клиента. Не «расскажите, как это было с матерью», а «смотрите, это происходит сейчас, со мной». Можно возразить, что формы переноса — конструкция терапевта, что никакого переноса нет, пока терапевт его не назвал. Но такая конструкция лишь подтверждает исходную идею: в психическом аппарате всё связано, и то, что человек делает с терапевтом, он делает не только с ним. Позиция переноса добавляет терапевту дополнительные уши — через введение «искусственной» линзы или фильтра, который сам по себе ничего не создаёт, но делает видимым то, что без него сливается с фоном. Как если в фейерверк добавлять разные химические элементы и наблюдать, как меняется цвет пламени: элемент не порождает горение, он показывает, из чего оно состоит.

А теперь посмотрим, какие инструменты для этого есть у гештальт-терапевта. Присутствие как метод. Работа с телом и ощущением — с тем, что ещё не стало словом и, возможно, никогда им не станет. Внимание к тому, что происходит на границе, а не к тому, что «на самом деле» стоит за этим. Отказ интерпретировать, пока нечего интерпретировать. Терпение как техника — то самое, из чего вообще рождается сознание: способность переждать растущее беспокойство, не сваливаясь в отреагирование. Это почти дословное описание того, что Грин просит делать с плохо репрезентированным опытом, и что психоаналитической технике, выросшей из интерпретации, даётся с трудом.

Модифицируется и техника работы с пограничным опытом — и здесь структурный взгляд поправляет сам себя. Классическая кернберговская последовательность — прояснение, конфронтация, интерпретация — рассчитана на конфликт: на расщеплённое, которое можно предъявить и собрать. Но если за мощными нарциссическими защитами стоит не конфликт, а дефицит — оральная проблематика, связанная с аннигиляционной тревогой, страхом не разочарования, а исчезновения, — то конфронтация с защитой оставляет человека не с осознаванием, а с хаосом. В такие отношения имеет смысл добавить кохутианский слой: быть чуть более поддерживающим, контейнирующим, отражающим, чтобы сразу не фрустрировать и не лишать защит, которые пока единственное, что удерживает. Не навсегда и не вместо конфронтации — а до тех пор, пока не появится то, к чему можно будет обратиться. И снова: гештальт-терапевт умеет это делать лучше многих аналитиков, потому что присутствие и поддержка для него не отступление от техники, а её основа. Ему не хватает только вопроса «когда» — а на него отвечает структура.

То есть там, где структурная модель диагностирует дефицит, полевая модель оказывается лечением выбора. Гештальт-терапевт умеет создавать берег — он просто не всегда знает, что делает именно это, и не всегда может отличить ситуацию, где берег нужен, от ситуации, где нужен мост между двумя уже существующими. Различить их — работа структурного взгляда. Строить — работа полевого. Ошибка в выборе оптики, как я писал в «Двух оптиках», обходится дороже ошибки в определении уровня: конфронтировать человека с тем, чего он избегает, когда у него никогда этого не было, — значит атаковать дыру.

Что ещё важного появляется при взаимном обогащении?

Первая — уровень или состояние. Самая частая ошибка структурно мыслящего терапевта — принять регрессию за уровень. Невротик в остром горе, в панике, в первые недели после травмы даёт картину, неотличимую от пограничной: расщепление, отыгрывание, требование немедленного отклика. Полевая модель здесь спасает, потому что она не даёт забыть: то, что я вижу, происходит сейчас и в этих условиях, и, пока я не увидел, как это меняется при снижении аффекта, у меня есть состояние, а не диагноз. Динамика, история, возвращение метапозиции, реакция на пробную интервенцию — всё это наблюдается в поле, а не выводится из структуры.

Вторая — сам структурный диагноз ставится в поле. Структурное интервью Кернберга — не опросник, а ситуация: терапевт предъявляет противоречие и смотрит, что происходит между ним и пациентом. Реакция на конфронтацию — это событие контакта, и структурная традиция, честно говоря, описывает его хуже, чем гештальт-подход, у которого для описания того, что происходит на границе, есть весь понятийный аппарат. Когда STIPO-R отказалось от тестирования реальности, потому что через самоотчёт ловится не то, что проверяется в конфронтации, оно признало ровно это: есть фокусы, доступные только в ситуации. Структура видна в поле или не видна вовсе.

Третья — свойство и процесс. Полевая модель права в том, что диагноз, ставший свойством, перестаёт работать. Кернберг сам об этом пишет, когда говорит, что уровень — это то, чем человек располагает, а не то, кем он является. Структурный диагноз, если пользоваться им правильно, — это не приговор, а карта того, какие движения здесь возможны. Но чтобы им так пользоваться, надо каждый раз возвращать его в процесс, а этому учит поле.

Мы не работаем с диагнозом без клиента — и с клиентом без представления о его устройстве

Формулу «работать с клиентом, а не с диагнозом» можно теперь разобрать на две части, потому что она содержит две — и они разного достоинства.

Первая: мы не работаем с диагнозом без клиента. Как этика формула верна безоговорочно. Диагноз не должен заменять человека, смотреть извне, фиксировать, становиться самосбывающимся. Всё, что полевая модель говорит об опасности классификатора, — правда, и клиническая традиция сама это знает лучше своих критиков: название есть, понимания нет. Диагноз, из которого не следует, что делать, как быть рядом и что этот человек способен выдержать, — не клиническое знание, а его имитация.

Вторая: но мы и не работаем с клиентом без представления о том, что он как-то устроен. Как эпистемология формула ошибочна. Работать «с клиентом» — не значит работать с человеком без устройства. Клиент приносит в поле то, что не создаётся в поле: уровень интеграции, способ обращения с аффектом, статус, который получает у него другой, и границу, за которой символ становится вещью. Не видеть этого — не феноменологическая чистота, а отсутствие инструмента. И, что важнее, это не более уважительно к человеку, а менее: терапевт, который предлагает пограничной клиентке эксперимент, рассчитанный на невротическую способность к игре, обращается не с ней, а с тем, кем ему удобно её считать.

Сама формула, мне кажется, должна звучать иначе: работать с клиентом означает работать с тем, что он может, а не с тем, что он рассказывает. И вот на вопрос «что он может» отвечает не диагноз по МКБ, а структурный взгляд — то самое клиническое знание, о котором спорят. Оно не про болезнь. Оно про то, какой контакт здесь возможен и какой я обязан не предлагать.

Шпаргалка: чем обогащается полевая модель

Если свести всё сказанное к тому, что реально меняется в кабинете полевого терапевта, знающего клинику, получится три вопроса, которые он задаёт себе молча и заново на каждой встрече.

Сохранно ли тестирование реальности и нет ли риска, которого поле не удерживает? Это граница: пока ответ «да, сохранно» и «нет, риска нет», всё остальное — территория полевой работы. Как только ответ меняется, меняется рамка, и появляется вопрос о психиатре — не как капитуляция, а как предохранитель, о котором я писал в статье об интервью: проверить у врача, я остаюсь.

Какого рода «здесь и сейчас» доступно этому человеку? Пространство игры, в котором можно экспериментировать, — или единственное место, где всё происходит взаправду, — или поверхность, к которой он прикован и от которой не может отойти? От ответа зависит не только техника, но и то, чем я работаю: интерпретацией и экспериментом там, где есть зазор; рамкой и адресатом для аффекта там, где зазора нет; присутствием и телом там, где символизация ещё не начиналась.

Что моё переживание в этом поле говорит об устройстве другого? Не «что оно говорит обо мне» и не «что оно говорит о нас», а именно об устройстве: в какой роли я оказался, какая часть меня откликнулась, откуда эта пустота или эта ярость. Это единственный вопрос из трёх, ответ на который приходит из поля, но читается структурно.

Итоги

Диалог полевой и структурной моделей не заканчивается победой одной из них, потому что они отвечают на разные вопросы. Полевая спрашивает, что происходит между нами, и умеет это делать так, как не умеет никто. Структурная спрашивает, что этот человек может, — какой контакт ему доступен, где символ ещё держится, чем он обходится с аффектом и кем для него являюсь я. Первая без второй работает с невротиками и ломается на всех остальных, не понимая почему. Вторая без первой знает, с чем имеет дело, но не видит, как это разворачивается, и не умеет создавать берег там, где нужен берег.

Психологу клиника нужна не потому, что он работает с диагнозом. Она нужна именно потому, что он работает с клиентом, — а клиент это не только то, что происходит в поле, но и то, что он в это поле приносит. Увидеть второе, не переставая быть в первом, и есть, по-моему, клиническое мышление в его единственно полезной для терапевта форме. Структура — это то, что поле повторяет. Поле — это то, где структура становится видимой и где только и может измениться.

Что читать

• Перлз Ф., Хефферлин Р., Гудмен П. Гештальт-терапия: возбуждение и рост человеческой личности (Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality, 1951).
• Хломов Д. Н. Динамическая концепция личности в гештальт-терапии // Гештальт-96. — М.: МГИ, 1996.
• Wheeler G. Gestalt Reconsidered: A New Approach to Contact and Resistance. — Gardner Press, 1991 — о структуре фона, которую гештальт-подход долго игнорировал.
• Delisle G. Personality Disorders: A Gestalt Therapy Perspective. — 1999.
• Greenberg E. Borderline, Narcissistic, and Schizoid Adaptations: The Pursuit of Love, Admiration, and Safety. — 2016.
• Кернберг О. Тяжёлые личностные расстройства: стратегии психотерапии. — М.: Класс, 2000 (Severe Personality Disorders, 1984).
• Грин А. Работа негатива (Le travail du négatif, 1993); Мёртвая мать (1980).
• Винникотт Д. Игра и реальность (Playing and Reality, 1971).
• Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика (Psychoanalytic Diagnosis, 1994; 2-е изд. 2011).

Клиническому взгляду для психолога — тестированию реальности, признакам психоза, риску и границам компетенции — посвящён курс «Психиатрия для психологов»; уровням организации, символизации и работе с пограничной, нарциссической и психотической динамикой — спецкурс «Не-невротические состояния».