Психиатрическое интервью: принципы расспроса, этапы и границы компетенции психолога

Четвёртая статья цикла о клинической диагностике. Предыдущие — о критериях патологии, об устройстве диагноза и о дименсиональных шкалах. Здесь — о самом инструменте, которым всё это добывается: о беседе. Раздел о принципах и этапах интервью опирается на «Клиническую и медицинскую психологию» В. Д. Менделевича.

Две функции одной беседы

У интервью в психиатрии две функции — диагностическая и терапевтическая, — и выполняются они не по очереди, а параллельно. Это стоит понять буквально: не бывает «сначала соберу анамнез, потом начну лечить». Тот, кто спрашивает, уже что-то делает с тем, кого спрашивает, и то, как он спрашивает, — уже вмешательство.

Для психолога это утверждение звучит знакомо, но у него есть обратная сторона, которая знакома меньше. Терапевтическая беседа — тоже диагностическая, хочет того терапевт или нет. Каждая сессия добывает данные о том, как устроена психика напротив; вопрос только в том, замечает ли терапевт эти данные или пропускает их, потому что «диагноз не моё дело».

Клинический метод в психиатрии складывается из четырёх частей: осмотр, беседа (в которой изучается субъективный анамнез и текущий психический статус), динамическое наблюдение и сбор объективных анамнестических сведений — от родственников, из документов. К этому добавляются экспериментально-психологические методы: психометрические, ориентированные на количественную оценку, проективные, направленные на неосознаваемые процессы, и нейропсихологические — для оценки функций при очаговых поражениях мозга. Дальше идут психофизиологические и дополнительные — лабораторные, электрофизиологические, генетические.

Из всего этого арсенала у психолога в кабинете есть ровно два инструмента: беседа и наблюдение во времени. Объективного анамнеза у него обычно нет, осмотра и лаборатории — нет никогда. Это не делает его диагностику неполноценной; это делает беседу единственным местом, где всё решается, и потому ей стоит владеть точно.

Пять принципов расспроса

Принципы психиатрического интервью формулируются так: однозначность и точность формулировок; доступность; адекватность и последовательность, то есть алгоритмизированность; гибкость и беспристрастность; проверяемость получаемой информации. Разберём каждый — не как правила вежливости, а как условия, без которых полученный ответ ничего не стоит.

Однозначность и точность

Вопрос должен допускать одно понимание. Классический пример неудачного: «Испытывали ли вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ здесь не даёт ничего: под воздействием пациент мог иметь в виду и обычные человеческие влияния — людей, события, обстоятельства, — и «энергетический вампиризм», и инопланетян. Вопрос неточен, следовательно, малоинформативен, следовательно, лишний.

Это касается не только экзотики. «Бывает ли у вас тревога?» — вопрос того же рода: «да» скажет почти каждый, и из этого «да» нельзя извлечь, идёт ли речь о приступах с сердцебиением и страхом смерти, о фоновом беспокойстве или о жизненной неудовлетворённости.

Доступность

Обращённая к человеку речь должна совпадать с его речевой практикой — словарной, образовательной, культурной, языковой. Здесь есть двойная ловушка, которую полезно увидеть целиком.

С одной стороны, вопрос «Не бывает ли у вас галлюцинаций?» может быть неправильно понят тем, кто впервые сталкивается с термином, — или понят как обвинение в сумасшествии, после чего разговор закончен. С другой стороны, если спросить «не слышите ли вы голоса», то понимание слова «голоса» у пациента может кардинально отличаться от понимания врача: для одного это внутренняя речь, для другого — воспоминание о разговоре, для третьего — то самое, о чём спрашивали. Доступность — не упрощение языка, а точная оценка того, какими словами этот конкретный человек описывает свой опыт.

Последовательность: алгоритм, а не анкета

Психиатр знает сотни психопатологических симптомов. Если он будет спрашивать о каждом, это займёт огромное количество времени, утомит обоих и — что важнее — выдаст некомпетентность: перечень вместо мышления. Расспрос строится не как анкета, а как алгоритм, и алгоритм этот опирается на знание того, какие симптомы сочетаются друг с другом, какими бывают типы реагирования — эндогенный, экзогенный, психогенный — и чем психотический уровень отличается от непсихотического.

Последовательность выглядит так. По первым жалобам, рассказу близких или прямому наблюдению за поведением формируется первая группа симптомов. Затем расспрос направляется на выявление симптомов и синдромов, которые с уже найденными сочетаются. Затем — на оценку типа реагирования, уровня расстройства и, наконец, этиологических факторов. Каждый следующий шаг сужает поле, и вопросы, которые не сужают, не задаются.

Пример из источника стоит воспроизвести подробно, потому что он показывает логику лучше любого объяснения. Если первыми выявлены слуховые галлюцинации, дальше идут: характер образов — сколько «голосов», осознаются ли они как чуждые, каковы их речевые особенности, где, по мнению пациента, расположен источник звука, когда они появились; затем степень эмоциональной вовлечённости; затем степень критичности к этим переживаниям; затем наличие расстройств мышления — бредовых интерпретаций «голосов». И уже в зависимости от того, как квалифицированы эти феномены, — подтверждение экзогенного, эндогенного или психогенного типа реагирования через вопросы о расстройствах сознания, психосенсорных нарушениях и других проявлениях соответствующего круга.

Обратите внимание, что в этой цепочке спрашивается не «есть ли», а «как устроено». Наличие голосов само по себе не квалифицирует ничего; квалифицирует их локализация, отношение к ним и то, во что они встроены.

Тот же принцип требует расспроса в продольном разрезе: в какой очерёдности появлялись переживания и с какими реальными обстоятельствами были связаны. Важна каждая деталь рассказа, контекст событий, интерпретаций, — не потому, что всё значимо, а потому, что заранее неизвестно, что окажется значимым.

Проверяемость и адекватность

Это, по мнению самого источника, наиболее значимые из принципов. Ответ пациента — не факт, а высказывание, и его нужно проверить на то, совпадают ли понятия. Инструмент — вопросы вида «Что вы понимаете под словом „голоса“, которые слышите?» и «Приведите пример». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственного переживания до тех пор, пока не станет ясно, о чём именно он говорит.

Психологу этот принцип полезен вдвойне, потому что его обычный материал — не симптомы, а слова о переживаниях, и слова эти многозначны по определению. «Пустота», «паника», «депрессия», «зависимость» в речи клиента означают всё что угодно. Просьба привести пример — самый дешёвый и самый недооценённый диагностический инструмент.

Гибкость и беспристрастность

Беспристрастность — основной принцип феноменологически ориентированного диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличии у него той или иной симптоматики — на основании предвзято или небрежно проведённого интервью — происходит либо из сознательной установки, либо от незнания принципов интервью, либо от слепой приверженности одной научной школе.

Последний пункт заслуживает того, чтобы психолог примерил его на себя. Приверженность школе — главный источник предвзятости в кабинете. Если всё, что говорит клиент, оказывается сопротивлением, травмой, незавершённым гештальтом или диадой, — интервью уже не ведётся: теория заранее знает ответ, и вопросы задаются только для его подтверждения. Феноменологическая установка требует противоположного: дать явлению описать себя раньше, чем оно будет названо.

Четыре этапа

Помимо принципов, у интервью есть последовательность этапов, и она тоже описывается в источнике.

Первый этап — установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, гарантии конфиденциальности, определение доминирующих мотивов: зачем человек здесь на самом деле. Слово «дистанция» в этой формуле не менее важно, чем слово «доверительная»: речь не о сближении, а о рабочем расстоянии, на котором можно говорить.

Второй этап — выявление жалоб, пассивное и активное интервью, оценка внутренней картины болезни — того, как сам человек понимает, что с ним происходит, — и структурирование проблемы. Внутренняя картина болезни здесь ключевое: не что болит, а что человек об этом думает, чем объясняет и чего боится. Это та часть интервью, где психолог обычно сильнее психиатра.

Третий этап — оценка желаемого результата: чего человек хочет от интервью и от терапии, какова его субъективная модель здоровья и предпочтительный психический статус. Иначе говоря — что он назовёт выздоровлением. Ответ бывает неожиданным и сам по себе диагностичен: «чтобы меня оставили в покое» и «чтобы я снова мог работать» — разные запросы с разным прогнозом.

Четвёртый этап — оценка антиципационных способностей: насколько человек способен предвидеть развитие событий; обсуждение вероятных вариантов исхода — расстройства, если оно обнаружено, и терапии; антиципационный тренинг. По сути, это проверка того, может ли человек думать о будущем, — и это отдельная психическая функция, которая при многих состояниях страдает первой.

Этапы нельзя менять местами, но они и не изолированы: этап жалоб в психологической практике растягивается на несколько встреч, а «доверительная дистанция» подтверждается заново каждый раз.

Что оценивается в любой беседе

Психиатр в ходе интервью описывает психический статус — состояние всех сфер психической деятельности на момент осмотра. Психологу составлять формальный статус не нужно, но несколько параметров оцениваются в любой беседе, даже если о них не спрашивают, потому что они видны без вопросов.

Ориентирован ли человек — во времени, месте, собственной личности. Ясно ли сознание: удерживает ли он нить разговора, не «выпадает» ли. Доступен ли контакт и как он меняется по ходу беседы. Связна ли речь и мышление — можно ли следовать за рассказом. Каково настроение и соответствует ли аффект содержанию. Есть ли странности восприятия — прислушивается ли, отвлекается ли на то, чего нет в комнате. Сохранена ли критика к своему состоянию. И — всегда — есть ли суицидальный риск, о котором нужно спросить прямо, а не догадываться.

Признаки, при которых картина меняется принципиально, разобраны в первой статье цикла, в разделе о признаках психоза; здесь достаточно сказать, что ни один из них не требует специальных вопросов — только внимания.

Пять этических положений

Источник приводит положения Американской психологической ассоциации, касающиеся интервью, — с учётом того груза ответственности, прежде всего морально-этической, который лежит на диагносте. Пересказываю близко к тексту, потому что каждое из них написано по следам реальных ошибок.

Конфиденциальность. Сказанное во время интервью не обсуждается с другими клиентами. Если сохранить конфиденциальность невозможно, об этом сообщается до разговора — пусть человек сам решит, идти ли на это. Если сообщённая информация содержит сведения об опасности для клиента или для других, этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности; но ответственность перед доверившимся человеком всегда первична.

Пределы компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог освоит несколько первых методик: начинающие сразу пытаются глубоко копаться в душах друзей и клиентов. Это потенциально опасно. Первый шаг к профессионализму — осознание своих пределов; начинающему следует работать под супервизией и искать совета.

Несущественные детали. Начинающий психолог заворожён деталями и «важными историями», иногда задаёт очень интимные вопросы. Характерно, что он придаёт большое значение подробностям из жизни клиента и одновременно пропускает то, что клиент чувствует и думает. Консультирование существует для пользы клиента, а не для расширения объёма информации у консультанта.

Отношение. Относитесь к клиенту так, как хотели бы, чтобы относились к вам, — щадя чувство собственного достоинства. Разговор по существу начинается после того, как клиент понял, что его мысли и переживания вам близки; доверие вырастает из способности обоих быть честными.

Индивидуальные и культурные различия. Практику без учёта того, с какой культурной группой вы имеете дело, вообще нельзя назвать этичной. Вопрос, который стоит задать себе: достаточно ли вы подготовлены, чтобы работать с людьми, отличающимися от вас?

Два интервью: психиатрическое и структурное

Стоит различать два инструмента, которые в разговоре о диагностике часто сливаются в один. Психиатрическое интервью, описанное выше, ищет симптом и синдром: что нарушено, как сочетается, к какому типу реагирования относится. Его единица — феномен, и его логика — сужение круга.

Структурное интервью Кернберга ищет другое — устройство психики, которая производит симптомы. Оно построено не на расспросе, а на пробе: терапевт намеренно предъявляет человеку противоречия в его собственном рассказе и наблюдает, что происходит. Реакция на конфронтацию информативнее содержания ответа: невротически организованный пациент способен удивиться и задуматься, пограничный — ощущает нападение и отвечает защитой, психотический — теряет нить или уходит в бред. По этой реакции оцениваются три вещи: интегрирована ли идентичность, каков уровень защит и сохранено ли тестирование реальности — те самые три критерия, по которым определяется уровень организации личности.

Психологу ближе второе, и это естественно: структурный диагноз меняет технику работы, нозологический — нет. Но порядок не случаен. Психиатрическое интервью — предохранитель, который срабатывает раньше: прежде чем исследовать, как устроена психика, нужно убедиться, что перед вами не состояние, в котором конфронтация опасна, а интерпретация противопоказана. Структурная проба на пациенте в остром психозе или в спутанном сознании — ошибка, которую предотвращает именно клинический расспрос.

Границы компетенции: когда нужен психиатр

Всё сказанное выше сходится в одном практическом вопросе, ради которого психологу и нужна клиническая диагностика: как вовремя понять, что случай требует врача, и что делать в этот момент с отношениями.

Поводы для обращения к психиатру немногочисленны и определённы. Признаки психотического уровня — нарушение тестирования реальности, утрата критики, бред, галлюцинации. Нарушение сознания — спутанность, дезориентировка: это неотложное состояние. Суицидальный риск, который перестал быть мыслью и стал планом. Эндогенный или экзогенный тип реагирования — состояние, которое возникает и меняется без связи с обстоятельствами, или сопровождается астенией, нарушениями памяти и сознания, суточными колебаниями. Подозрение на органическую или соматическую причину. И — отдельно — отсутствие движения в терапии при верной технике: иногда это означает, что механизм страдания лежит не там, куда направлена работа.

Как это делается, важно не меньше, чем когда. Направление к психиатру — не отказ от клиента и не вынесение вердикта. Формула, которая сохраняет отношения, звучит примерно так: есть вещи, которые нужно проверить у врача, я остаюсь с вами, и мы продолжим. Оценка «вы больны» здесь не произносится, потому что психолог её не ставит; спор о содержании переживаний не ведётся, потому что он разрушает контакт и ничего не даёт; интерпретация симптома не предлагается, потому что симптом психотического уровня — не метафора. Психолог в этой точке делает ровно две вещи: сохраняет отношения и обеспечивает встречу с врачом.

И последнее. Направление к психиатру не отменяет психологической работы, а во многих случаях делает её впервые возможной: стабилизированное состояние — условие для того, чтобы у человека вообще появилась психика, с которой можно работать. Психолог, который умеет вовремя разделить работу с врачом, теряет не клиента, а иллюзию, что справится один.

Что читать

• Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология: учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ (глава о психиатрическом интервью — принципы, этапы, этика).
• Ясперс К. Общая психопатология (о феноменологической установке диагноста).
• Кернберг О. Тяжёлые личностные расстройства: стратегии психотерапии — глава о структурном интервью.
• Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct — American Psychological Association (действующая редакция на сайте APA).

Клиническое мышление для практики — на курсе «Психиатрия для психологов».