Симптом, синдром, нозология: как устроен психиатрический диагноз

Вторая статья цикла о клинической диагностике для психологов. Первая — «Норма и патология» — о том, по какому критерию состояние вообще попадает в поле психопатологии.

Лестница описания: зачем она нужна

Психиатрия описывает страдание на трёх этажах: симптом, синдром, нозологическая единица. Это не три степени подробности одного и того же, а три разных вопроса.

Симптом отвечает на вопрос «что мы видим». Синдром — «как это устроено сейчас». Нозологическая единица — «что это за болезнь и куда она идёт». Между этажами нет автоматического перехода: один и тот же симптом входит в десяток синдромов, один и тот же синдром встречается при разных болезнях.

Психологу эта лестница нужна не для того, чтобы ставить диагноз. Она нужна, чтобы понимать, о чём именно говорит психиатр в выписке, и чтобы уметь удерживать разницу между «клиент тревожен» и «у клиента тревожное расстройство» — между наблюдением и утверждением о болезни.

Симптом: единица наблюдения

Симптом — это отдельный признак нарушения психической функции. Не жалоба и не переживание, а именно признак: то, что можно зафиксировать и назвать на профессиональном языке.

Разница между жалобой и симптомом принципиальна. Клиент говорит «я не могу спать» — это жалоба. Симптомом это станет тогда, когда будет уточнено, что именно нарушено: засыпание, поддержание сна или ранние пробуждения с невозможностью снова уснуть. Третье указывает на эндогенную депрессию, первое — почти на что угодно.

Отсюда первое правило клинического расспроса: жалоба всегда разворачивается в описание. Не «тревога», а когда возникает, чем провоцируется, чем снимается, есть ли телесный компонент, есть ли содержание. Симптом появляется только после этой работы.

Симптомы принято делить на две группы, и это деление уже разбиралось в статье «Норма и патология»: продуктивные — привнесение в психику того, чего в норме нет вовсе (галлюцинации, бред, кататония); негативные — ущерб, изъян, утрата того, что было (амнезия, абулия, апатия, эмоциональное оскудение).

Для диагностики важно, что вес у них разный. Продуктивные симптомы ярче, но менее специфичны: галлюцинации возможны при шизофрении, при делирии, при височной эпилепсии, при интоксикации. Негативные тусклее, но информативнее для прогноза: именно они определяют исход и уровень сохранности личности.

Синдром: рабочая единица клиники

Определение, которое стоит запомнить дословно:

Синдром — закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определёнными нозологическими формами.

В этом определении три части, и каждая работает.

«Закономерное сочетание» означает, что симптомы встречаются вместе не случайно. Депрессивная триада — сниженное настроение, замедление мышления, двигательная заторможенность — не набор из трёх независимых признаков, а одно явление, увиденное в трёх сферах.

«Связаны единым патогенезом» означает, что за сочетанием стоит один механизм. Поэтому синдром — не список, а конструкция: у него есть ядро и есть периферия, есть обязательные элементы и факультативные.

«Соотносятся с определёнными нозологическими формами» означает, что синдром сужает круг возможных болезней, но не указывает на одну. Кататонический синдром встречается при шизофрении, при аффективной патологии, при органических поражениях мозга и при аутоиммунных энцефалитах. Он говорит «вот здесь», а не «вот это».

Практически синдром — главная рабочая единица клиники. Психиатр мыслит синдромами, а не отдельными симптомами: назначение лечения, оценка тяжести, решение о госпитализации принимаются на синдромальном уровне и почти никогда не ждут нозологической ясности.

Синдром меняется во времени

Важное свойство, которое чаще всего теряется при чтении выписок: синдром — это срез, а не свойство человека. Он описывает состояние на момент осмотра. Через месяц у того же пациента может быть другой синдром — не потому, что диагноз был ошибочным, а потому, что болезнь имеет течение.

Есть закономерности этого движения. Более простые синдромы могут усложняться (тревожный — в тревожно-депрессивный, депрессивный — в депрессивно-бредовый), и такое усложнение говорит об утяжелении процесса. Обратное движение обычно говорит о выходе. Психиатр читает не отдельный синдром, а последовательность синдромов во времени — и именно эта последовательность выводит на нозологию.

Нозология: болезнь как целое

Нозологическая единица — это болезнь, выделенная на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины. То есть на основании того, что у случаев внутри рубрики одна причина, один механизм и сходное течение.

К трём компонентам, разобранным в первой статье, здесь добавляются ещё два, без которых нозология не работает: тип течения (приступообразное, непрерывное, эпизодическое) и исход (выздоровление, дефект, хронификация).

Именно исход исторически и создал нозологию. Пока психиатрия смотрела на поперечный срез состояния, все психозы выглядели вариациями одного. Как только стали прослеживать судьбу пациентов на протяжении лет, обнаружилось, что за одинаковой картиной стоят разные болезни.

История нозологического подхода

Стоит понимать, что нозологический принцип — не вечная данность психиатрии, а решение конкретной задачи в конкретный исторический момент. Он победил, потому что работал; сейчас он теряет позиции по той же причине.

Единый психоз

В середине XIX века господствовала концепция единого психоза: представление о единой природе различных психических расстройств. Различия в клинической картине объяснялись тем, что пациенты наблюдаются на разных этапах одной и той же болезни — сначала аффективные нарушения, затем бред, затем слабоумие как общий финал.

Логика была стройной и внутренне непротиворечивой. Проблема была в том, что она не позволяла ничего предсказать: если все больны одним, прогноз для всех один.

Крепелин и поворот к течению

Перелом связан с именем Эмиля Крепелина, который в конце XIX века сделал вещь методологически простую и клинически революционную: стал систематически прослеживать судьбу пациентов во времени и группировать случаи не по картине, а по исходу.

Результатом стала так называемая дихотомия Крепелина — разделение эндогенных психозов на два принципиально разных заболевания. Раннее слабоумие (dementia praecox) — начинается в молодом возрасте, течёт непрерывно, ведёт к стойкому дефекту. Маниакально-депрессивный психоз — течёт приступами, между приступами личность сохранна, к дефекту не ведёт.

Ценность этого разделения была не в названиях, а в том, что оно впервые дало прогноз. Врач мог сказать родственникам не только что происходит, но и чего ждать.

Дальше конструкция достраивалась. Эйген Блейлер переименовал dementia praecox в шизофрению и перенёс акцент с исхода на механизм — на расщепление психических функций, выделив основные симптомы (нарушения ассоциаций, аффекта, амбивалентность, аутизм) и дополнительные, к которым отнёс бред и галлюцинации. Карл Ясперс дал психиатрии феноменологический метод и различение процесса и развития: болезнь, вторгающаяся в жизнь и меняющая её ход, — и патология, вырастающая из личности и понятная из неё.

К середине XX века нозологическая система выглядела завершённой: причина — механизм — картина — течение — исход, всё связано. Но внутри неё уже произошёл сдвиг, который определил, как шизофрению понимают до сих пор.

Курт Шнайдер: симптомы первого ранга

Влияние Курта Шнайдера на современное представление о шизофрении оказалось, вероятно, сильнее влияния Крепелина и Блейлера, вместе взятых, — при том что сам он претендовал на гораздо меньшее.

В конце 1930-х Шнайдер выделил группу феноменов, которые назвал симптомами первого ранга: звучание собственных мыслей; голоса, комментирующие действия пациента или спорящие о нём между собой; переживание воздействия — «сделанные» мысли, чувства и движения; отнятие и вкладывание мыслей, их открытость окружающим; бредовое восприятие, когда обычное событие вдруг получает особое, адресованное пациенту значение. Общий знаменатель перечня — нарушение границы между «я» и внешним миром: то, что должно переживаться как своё и внутреннее, переживается как чужое и приходящее извне.

Важно, чем это было по замыслу. Шнайдер не предлагал теорию шизофрении и прямо оговаривал, что у его перечня нет теоретического обоснования: это практический инструмент, чтобы разные врачи ставили один и тот же диагноз одному и тому же пациенту, — и только при условии, что органическая причина исключена. Осторожная клиническая попытка повысить воспроизводимость диагноза, не больше.

Получилось другое. Концепция стала популярной с конца 1940-х, и вместе с ней центр тяжести сместился с течения и исхода, как у Крепелина, и с блейлеровских «четырёх А» — нарушения ассоциаций, неадекватности аффекта, аутизма и амбивалентности — на продуктивную симптоматику: бред преследования и вербальные галлюцинации. Феномены, которые прежде считались сопутствующими или характерными лишь для одного из подтипов, оказались в центре определения. Это не было уточнением предшествующих взглядов — это был разрыв с ними, и принят он был далеко не единодушно.

Дальше перечень зажил своей жизнью в классификациях. DSM-III и DSM-IV сделали из него жёсткое операциональное правило: одного шнайдеровского симптома — причудливого бреда или комментирующих голосов — было достаточно, чтобы закрыть критерий A, тогда как остальных симптомов требовалось два. DSM-5 в 2013 году это особое положение отменила: симптомы первого ранга стали равными среди прочих. Осторожный клинический инструмент сначала превратился в диагностический автомат, а затем был понижен в весе — и уже с обратными сомнениями, стоило ли.

Из этой истории, как показывает разбор Морица и соавторов, выросла вполне современная проблема: что вообще считать галлюцинацией. Узкое определение DSM-5 требует от переживания чувственной яркости и отчётливости, и за его границей остаются переживания, которые пациент не опознаёт как порождённые им самим, но и не слышит «ушами». Именно здесь проходит клинически важная линия — между внутренней речью, навязчивыми мыслями, которые человек признаёт своими, хотя и страдает от них, и патологическим опытом, который переживается как внешний и реальный. Для психолога это место, где критерии критики и произвольности из первой статьи получают конкретное содержание: вопрос не в том, «слышит ли он голоса», а в том, кому принадлежит то, что он слышит.

Три принципа классификации

В действительности классификации строятся не по одному принципу, а по трём, и в любой действующей системе присутствуют все три.

Синдромологический принцип. Теоретической базой служит та самая концепция единого психоза. Казалось бы, установление этиологических факторов отдельных заболеваний должно было её похоронить — однако со второй половины XX века синдромологический подход вновь начинает широко использоваться при создании классификаций. Причина прозаична: психофармакология. Лекарственная терапия до сих пор носит синдромологический характер — назначая препарат, врач ориентируется не на причину расстройства, а на выявляемые симптомы и синдромы. Антипсихотик работает против психоза независимо от того, чем этот психоз вызван.

Нозологический принцип. Разделение болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины. Стал возможен в результате открытия связи между причиной, проявлениями, течением и исходом.

Прагматический принцип (статистический, эклектичный). Приобретает особое значение в связи с созданием национальных и международных организаций, регулирующих экономические, социальные и правовые вопросы психиатрической помощи. Планирование медицинских и социальных мероприятий невозможно без достоверных данных о распространённости расстройств; решение юридических вопросов зависит от точности поставленного диагноза. Международная классификация болезней разрабатывалась ВОЗ именно с целью унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований.

Последнее стоит подчеркнуть. МКБ создавалась как инструмент статистики и коммуникации, а не как описание природы психического страдания. Требовать от неё объяснительной силы — значит требовать не того, для чего она сделана.

Пять групп по этиологии

Классическое отечественное деление, полезное как рамка для ориентировки. По этиологическому принципу психические заболевания разделяют на эндогенные, экзогенные и психогенные; развёрнутый вариант даёт пять групп.

Смысл слов буквальный: «экзо» по-гречески значит «внешний», «эндо» — «внутренний». В первом случае болезнь возникла из-за внешней вредности — черепно-мозговой травмы, воспалительного заболевания мозга, психической травмы. Название класса эндогенных заболеваний подчёркивает отсутствие связи с внешними факторами: болезнь возникает по внутренним причинам.

Сейчас большинство исследователей сходятся во мнении, что речь идёт о генетических факторах. Не следует только понимать это слишком прямолинейно: речь не о том, что если кто-либо из родителей болен, то и ребёнок непременно заболеет. Отягощённая наследственность лишь увеличивает риск; реализация этого риска связана с вмешательством многочисленных, в том числе и случайных, факторов.

1. Эндогенные психические заболевания

Преимущественно обусловлены внутренними патогенными факторами, включая наследственное предрасположение, при определённом участии внешних вредностей. Включаются: шизофрения; маниакально-депрессивный психоз; циклотимия; функциональные психические расстройства позднего возраста.

2. Эндогенно-органические заболевания

Развитие определяется внутренними факторами, приводящими к органическому поражению мозга, либо взаимодействием эндогенных факторов и церебрально-органической патологии, возникшей от неблагоприятных внешних влияний биологического характера. Включаются: эпилепсия; атрофические заболевания головного мозга — деменции альцгеймеровского типа, болезнь Альцгеймера, сенильная деменция, болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона; психические расстройства при сосудистых заболеваниях мозга.

3. Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические расстройства

Обширная группа. Во-первых, расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями и внешними биологическими вредностями внемозговой локализации. Во-вторых, расстройства, основой которых становятся неблагоприятные экзогенные воздействия, приводящие к церебрально-органическому поражению. Эндогенные факторы играют здесь определённую, но не ведущую роль.

Включаются: психические расстройства при соматических заболеваниях; экзогенные психические расстройства; расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации; алкоголизм; наркомании и токсикомании; расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях. Экзогенно-органические — расстройства при черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях, опухолях головного мозга.

4. Психогенные расстройства

Возникают в результате воздействия на личность и телесную сферу стрессовых ситуаций. Включаются: реактивные психозы; неврозы; психосоматические (соматоформные) расстройства.

5. Патология развития личности

Патологические психические состояния, обусловленные аномальным формированием личности. Включаются: психопатии (расстройства личности); олигофрении (состояния психического недоразвития); другие задержки и искажения психического развития.

Именно с пятой группой психолог сталкивается чаще всего — и именно здесь нозологическое описание даёт меньше всего. О том, что даёт больше, — в статье «Уровни организации личности».

Три типа реагирования

Из этой же логики вырастает понятие, которое в клиническом интервью используется постоянно: тип реагирования — эндогенный, экзогенный, психогенный. Оценка типа реагирования — обязательный шаг расспроса, следующий за выявлением синдрома и предшествующий вопросам об этиологии.

Ориентировочно: психогенный тип узнаётся по связи с психотравмирующей ситуацией — содержание переживаний отражает эту ситуацию, состояние меняется вместе с ней (триада Ясперса). Экзогенный — по нарушениям сознания, астении, мнестическим расстройствам, суточным колебаниям с ухудшением к вечеру. Эндогенный — по аутохтонности (состояние возникает и меняется без внешнего повода), витальному характеру аффекта, суточному ритму с ухудшением утром, сезонности, наследственной отягощённости.

Для психолога это различение имеет прямое практическое значение: психогенный тип реагирования — показание к психотерапии, эндогенный и экзогенный — сначала повод обратиться к психиатру.

Где нозология перестаёт работать

Стройная конструкция начала осыпаться примерно тогда же, когда достигла максимальной формализации.

Коморбидность. Пациенты систематически набирают критерии не одного расстройства, а нескольких сразу. Это можно объяснять сочетанием болезней, но когда сочетания оказываются правилом, а не исключением, объяснение начинает выглядеть как признание того, что рубрики нарезаны неудачно.

Гетерогенность внутри рубрики. Диагноз по набору критериев — «пять из девяти» — означает, что два человека с одним диагнозом могут не совпадать почти ни в одном признаке. Внутри одной категории оказываются клинически несопоставимые случаи.

Разбухание неуточнённых рубрик. Значительная часть реальных пациентов не укладывается ни в одну категорию и получает диагноз «другое уточнённое» или «неуточнённое». Когда «прочее» становится одной из самых частых рубрик, это говорит уже не о пациентах, а о классификации.

Отсутствие биологических границ. Ни одна нозологическая единица в психиатрии не подтверждается лабораторным маркёром. Генетические исследования показывают общие факторы риска у расстройств, разнесённых классификацией по разным разделам.

Ни один из этих пунктов не отменяет нозологию. Все вместе они означают, что категориальное описание — не карта природы, а сетка, наложенная на непрерывное поле. Ровно то, о чём говорилось в первой статье: чёткой грани между нормой и патологией нет, выраженность признаков варьирует непрерывно. Странно ожидать, что внутри самой патологии границы вдруг окажутся резкими.

Переход к дименсиям

Ответом на этот кризис стал дименсиональный подход: описывать не категорию, к которой человек принадлежит, а положение на нескольких непрерывных шкалах — измерениях, дименсиях.

Вопрос меняется с «чем он болен» на «насколько и по каким осям выражено нарушение». Это возвращение к континууму, но не наивное: шкалы задаются эмпирически, по тому, как признаки реально группируются в популяции.

Откуда взялись шкалы

Основой послужила психология личности, а не психиатрия. Пятифакторная модель — Большая пятёрка, OCEAN — описывает нормальную личность пятью измерениями: открытость опыту, добросовестность, экстраверсия, доброжелательность, нейротизм.

Ключевое наблюдение состояло в том, что патологические черты личности не образуют отдельного пространства: они располагаются на крайних полюсах тех же самых измерений. Расстройство личности в этой логике — не другое качество, а край распределения.

DSM-5: альтернативная модель

В разделе III DSM-5 приведена альтернативная модель расстройств личности, построенная на двух критериях.

Критерий A — уровень нарушения функционирования личности, оцениваемый по четырём параметрам: идентичность, самонаправленность, эмпатия и близость. Первые два относятся к сфере себя, вторые два — к сфере отношений с другими.

Критерий B — выраженность патологических черт по пяти доменам: негативная аффективность, отгороженность, антагонизм, расторможенность и психотизм. Каждый домен разворачивается в фасеты — более узкие черты, которых в модели двадцать пять.

Нетрудно заметить, что первые четыре домена — это полюса Большой пятёрки: негативная аффективность соответствует нейротизму, отгороженность — низкой экстраверсии, антагонизм — низкой доброжелательности, расторможенность — низкой добросовестности. Психотизм добавлен именно как психиатрический домен, без прямого аналога в нормальной модели.

МКБ-11: одна рубрика вместо десяти

МКБ-11 пошла дальше и сделала шаг, который для официальной классификации выглядит радикально: отказалась от перечня отдельных расстройств личности. Вместо десяти категорий осталась одна — «Расстройство личности», к которой добавляются два уточнения.

Степень выраженности: лёгкая, умеренная, тяжёлая (плюс отдельная категория личностной трудности для субклинического уровня). Это главный параметр — именно он определяет прогноз и объём помощи.

Домены черт, описывающие, как именно нарушение проявляется: негативная аффективность, отгороженность, диссоциальность, расторможенность и ананкастность. Пятый домен здесь отличается от DSM-5: вместо психотизма — ананкастность, то есть перфекционизм, ригидность, потребность в контроле.

Отдельно сохранён пограничный паттерн — как квалификатор, а не как самостоятельный диагноз. Решение спорное: с одной стороны, оно противоречит логике модели; с другой, вокруг пограничного расстройства выстроены доказательные протоколы терапии, и убрать его означало бы разорвать связь с практикой.

Главное различие двух систем стоит удержать: DSM-5 в разделе III предлагает модель как альтернативу, основная классификация там остаётся категориальной. МКБ-11 сделала дименсиональную модель основной — иного способа кодировать расстройство личности в ней нет.

Что даёт дименсия практику

Дименсиональное описание удобно тем, что каждый его элемент уже сформулирован как задача. Как устроены сами шкалы — пять факторов, фасеты, профили расстройств, критерии A и B, формула диагноза по МКБ-11 — разобрано в следующей статье цикла, «Диагностика по шкалам».

Категориальный диагноз сообщает принадлежность к группе; из него не следует, что делать. Оценка тяжести сообщает, на что рассчитывать: лёгкое нарушение допускает работу с содержанием, тяжёлое требует сначала выстроить рамку и стабилизировать функционирование. Профиль доменов сообщает, где именно проходит уязвимость, а фасеты сужают это до конкретного поведения, с которым можно работать.

Есть и второе следствие, менее очевидное. Шкала позволяет описывать изменения. Категория дискретна: диагноз либо есть, либо снят. Выраженность по домену может снижаться — и это фиксируемый результат терапии, а не ощущение сторон.

При этом дименсии не отменяют структурного мышления и не заменяют его. Домены описывают что выражено, уровень организации личности — как устроена психика, которая это производит. Первое ближе к феноменологии, второе — к патогенезу. Практику нужны оба.

Что из этого держать в голове

Лестница «симптом — синдром — нозология» описывает движение от наблюдения к утверждению о болезни, и каждая ступень требует отдельного обоснования. Синдром — рабочая единица клиники; именно на этом уровне принимаются практические решения. Нозология даёт прогноз и течение, но её границы условны, а рубрики перекрываются.

Дименсиональный подход не отменяет категории, а добавляет к вопросу «что это» вопрос «насколько и по каким осям». Для психолога он ближе к тому, чем тот занимается: работа идёт с выраженностью и с конкретным поведением, а не с рубрикой.

И то, что стоит за всем перечисленным: диагноз — это гипотеза о том, как устроено страдание, а не свойство человека. Он проверяется временем и пересматривается, и это не дефект метода, а его нормальный режим.

Что читать

• Снежневский А. В. Общая психопатология: курс лекций.
• Ясперс К. Общая психопатология (о различении процесса и развития, о феноменологическом методе).
• Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология (о принципах и алгоритме психиатрического интервью).
• Международная классификация болезней 11-го пересмотра, раздел «Расстройства личности» — доступен на сайте ВОЗ.
• DSM-5, Section III: Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders.
• Moritz S. и соавт. — о симптомах первого ранга Шнайдера и их судьбе в редакциях DSM (русский разбор «Что на самом деле сказал Курт Шнайдер» — psyandneuro.ru).

Клиническое мышление для практики — на курсе «Психиатрия для психологов».