Диагностика по шкалам: Big Five, DSM-5 и МКБ-11 — как читать профиль черт

Третья статья цикла о клинической диагностике. В предыдущей речь шла о том, почему классификации двинулись от категорий к измерениям. Здесь — о том, как этими измерениями пользоваться: что стоит за пятью факторами, как выглядит расстройство личности в виде профиля и что именно кодируют DSM-5 и МКБ-11.

Два взгляда на одну личность

Категориальный подход — тот, что в основном разделе DSM-5 и в МКБ-10, — отвечает на вопрос «есть или нет». Десять расстройств личности, у каждого перечень критериев и порог: четыре из семи, пять из девяти. Ниже порога — норма, выше — диагноз. Для удобства категории сгруппированы в три кластера: A — «странные и эксцентричные» (параноидное, шизоидное, шизотипическое), B — «драматичные и эмоциональные» (антисоциальное, пограничное, гистрионное, нарциссическое), C — «тревожные и боязливые» (избегающее, зависимое, обсессивно-компульсивное).

Дименсиональный подход отвечает на вопрос «насколько». Личность описывается положением на нескольких непрерывных шкалах, и расстройство — не отдельная категория, а крайняя часть того же распределения, в котором находятся все остальные люди.

Проблемы первого подхода уже перечислялись: коморбидность (по разным данным, больше половины пациентов с расстройством личности набирают критерии ещё хотя бы одного), произвольность порогов, гетерогенность внутри рубрики. Вопрос этой статьи — не «какой подход лучше», а как они соотносятся и что второй даёт практику, чего не даёт первый.

Пять факторов и тридцать фасет

Пятифакторная модель личности выросла не из клиники, а из лексического анализа: если собрать все слова, которыми люди описывают характер, и посмотреть, как они группируются, устойчиво получается пять измерений. По первым буквам английских названий их называют OCEAN.

Открытость опыту (Openness) — любознательность, воображение, готовность к новому и к сложности. Добросовестность (Conscientiousness) — организованность, самодисциплина, целеустремлённость. Экстраверсия (Extraversion) — общительность, активность, склонность к положительным эмоциям. Доброжелательность (Agreeableness) — доверие, кооперативность, мягкость к другим. Нейротизм (Neuroticism) — эмоциональная нестабильность, тревожность, уязвимость к стрессу.

Стандартный инструмент — опросник NEO-PI-R Косты и Мак-Крея (1992). В нём каждый фактор раскладывается на шесть фасет, итого тридцать. Именно фасеты, а не факторы, делают модель клинически полезной, поэтому их стоит знать хотя бы по названиям.

Обратите внимание на слово «застенчивость» в нейротизме — в оригинале self-consciousness, болезненная сосредоточенность на том, как ты выглядишь в глазах других. Это не то же самое, что низкая общительность из экстраверсии. Ниже эта разница окажется диагностически важной.

Что показали данные

Связь между пятью факторами и расстройствами личности проверялась многократно. Мета-анализ Солсман и Пейдж (2004) обобщил пятнадцать исследований, больше трёх тысяч испытуемых. Картина получилась такой.

«+» — положительная связь, «−» — отрицательная, «○» — незначимая; число знаков отражает силу эффекта. По Saulsman & Page, 2004.

Два вывода из таблицы важнее остальных. Первый: нейротизм — универсальный маркер личностной патологии. Он повышен почти везде, и там, где он повышен сильнее всего — пограничное, избегающее, зависимое, — страдание наиболее очевидно и для самого человека. Второй: низкая доброжелательность — второй общий знаменатель, и она собирает совсем другую группу: антисоциальное, нарциссическое, параноидное. Это те расстройства, при которых страдают в первую очередь окружающие, а сам человек к врачу приходит редко.

Уже отсюда видно, как дименсии решают проблему коморбидности. Пограничное и антисоциальное расстройства часто ставятся вместе не потому, что у пациента две болезни, а потому, что обе категории нарезаны из одной области пространства — низкая доброжелательность плюс низкая добросовестность. Разница между ними в третьей оси, и об этом ниже.

Расстройство как профиль

Уиджер и Коста (2012) сформулировали это в виде тезиса: каждое расстройство личности можно описать как крайний профиль Большой пятёрки. На уровне факторов профили выглядят просто.

• Пограничное — N↑↑↑ A↓↓ C↓: эмоциональная дисрегуляция, импульсивность, нестабильность отношений.
• Избегающее — N↑↑↑ E↓↓↓: социальная тревога, страх отвержения, низкая самооценка.
• Антисоциальное — A↓↓↓ C↓↓: антагонизм, безответственность, манипулятивность.
• Нарциссическое — A↓↓↓ E↑: грандиозность, отсутствие эмпатии, потребность в восхищении.
• Обсессивно-компульсивное — C↑↑ O↓↓: перфекционизм, ригидность, сверхконтроль.
• Шизоидное — E↓↓↓ O↓: отстранённость, ограниченный аффект, ангедония.

Но на уровне факторов профили ещё слишком грубы: два расстройства с похожей формулой могут быть клинически противоположны. Различает их фасета.

Антисоциальное и пограничное

Общее: у обоих низкая доброжелательность и проблемы с импульсивностью — низкая обдуманность (deliberation), то есть неспособность остановиться перед действием. Различие — в нейротизме. При пограничном расстройстве повышены все шесть фасет нейротизма: тревожность, враждебность, депрессивность, застенчивость, импульсивность, уязвимость. Эмоциональная дисрегуляция и есть ядро патологии. При антисоциальном нейротизм в целом низкий — человек эмоционально стабилен, — и повышена только одна фасета, враждебность: низкий порог фрустрации при общей невозмутимости. Один и тот же поступок, скажем внезапная агрессия, в первом случае — разрядка невыносимого аффекта, во втором — реакция на препятствие при отсутствии аффекта. Это разные мишени и разный прогноз.

Гистрионное и нарциссическое

Общее: высокая экстраверсия, потребность во внимании. Различие — в том, какие фасеты за ней стоят. При гистрионном расстройстве повышены поиск возбуждения, общительность и теплота, а из открытости — фасета «чувства»: эмоциональная экспрессивность, драматизация, поверхностные, но тёплые отношения. При нарциссическом повышена напористость, а решающие изменения — в доброжелательности: скромность на минимуме (грандиозность), мягкосердечие на минимуме (отсутствие эмпатии). Оба хотят внимания; один — чтобы его чувствовали, другой — чтобы им восхищались.

Избегающее и шизоидное

Общее: низкая экстраверсия, отсутствие близких отношений, одиночество. Различие — в нейротизме и в том, что именно снижено. При избегающем расстройстве нейротизм на максимуме, и ключевая фасета — застенчивость, болезненная сосредоточенность на оценке; человек хочет близости и не может её вынести. При шизоидном нейротизм не изменён, а снижены теплота, общительность и позитивные эмоции, плюс фасета «чувства» из открытости — обеднённый внутренний аффект. Человек не хочет близости и не страдает от её отсутствия. Первому нужна работа со страхом отвержения, второму — расширение эмоционального диапазона, и здесь важна оговорка, которая для психолога принципиальна: низкая экстраверсия сама по себе не патология. Интроверсия становится клинической проблемой только вместе с нарушением функционирования или субъективным страданием — тем самым критерием, с которого начиналась первая статья цикла.

Остальные профили коротко

Параноидное: в доброжелательности на минимуме доверие — ключевая фасета; в нейротизме повышены враждебность и тревожность; экстраверсия снижена за счёт теплоты. Шизотипическое: по экстраверсии похоже на шизоидное, но открытость не снижена, а повышена в фасетах «идеи» и «фантазия» — магическое мышление, необычные убеждения, — и добавляется социальная тревога из нейротизма. Зависимое: высокие тревожность и уязвимость, при этом доброжелательность не снижена, а повышена — уступчивость, доверие, скромность на максимуме, — и на минимуме напористость: не может ни отказать, ни решить. Обсессивно-компульсивное: в добросовестности на максимуме порядок, чувство долга и стремление к достижениям; в открытости на минимуме действия, ценности и фантазия — ригидность и консерватизм; в доброжелательности снижены уступчивость и мягкосердечие — упрямство и требовательность.

Как читать профиль

Из разобранного выше следует несколько правил чтения, и они важнее любого отдельного профиля.

Сначала домен, потом фасета. Домен говорит, в какой области пространства находится человек; фасета — что именно там происходит. «Высокий нейротизм» — почти ничего; «высокий нейротизм за счёт застенчивости при нормальной враждебности» — уже клиническая гипотеза.

Направление важнее величины. Одна и та же фасета в разных расстройствах отклоняется в разные стороны. Доверие на минимуме — параноидный полюс, на максимуме — зависимый. Уступчивость на минимуме — антисоциальный и обсессивный, на максимуме — снова зависимый. Профиль читается как карта, а не как сумма баллов.

Общие фасеты объясняют перекрытия, различающие — ставят диагноз. Когда два расстройства выглядят похоже, искать нужно не то, что у них общего, а ту одну-две фасеты, по которым они расходятся. Обдуманность объединяет антисоциальное с пограничным, нейротизм их разделяет.

Профиль без нарушения функционирования — это характер, а не диагноз. Крайнее значение по любой шкале само по себе ничего не значит. Дименсиональные модели в классификациях потому и устроены из двух частей: сначала оценивается, нарушено ли функционирование и насколько, и только потом — какими чертами это нарушение окрашено.

DSM-5, раздел III: гибридная модель

В основном разделе DSM-5 расстройства личности остались категориальными. Но в разделе III, «для дальнейшего изучения», приведена альтернативная модель, устроенная именно так, как описано выше.

Критерий A — уровень функционирования личности. Оценивается по четырём элементам: в сфере себя — идентичность и самонаправленность, в сфере отношений — эмпатия и близость. Для оценки есть шкала LPFS с пятью градациями, от 0 (нарушений нет) до 4 (крайние нарушения). Диагноз требует как минимум умеренного нарушения.

Критерий B — патологические черты. Пять доменов: негативная аффективность, отгороженность, антагонизм, расторможенность, психотизм; в них двадцать пять фасет. Измеряются опросником PID-5 (Крюгер и соавт., 2012).

Критерий B напрямую построен на Большой пятёрке. Негативная аффективность — это нейротизм; отгороженность — низкая экстраверсия; антагонизм — низкая доброжелательность; расторможенность — низкая добросовестность. Корреляции между шкалами PID-5 и NEO-PI-R — от 0,50 до 0,75. Пятый домен, психотизм, соответствует открытости лишь частично: он описывает шизотипические черты — необычные убеждения, странность, когнитивно-перцептивную дисрегуляцию, — для которых в модели нормальной личности прямого места нет.

При этом модель гибридная: шесть специфических расстройств сохранены — антисоциальное, избегающее, пограничное, нарциссическое, обсессивно-компульсивное и шизотипическое, — и каждое определено через характерный набор нарушений функционирования и фасет. Остальные четыре растворены в «расстройстве личности, специфицированном по чертам».

МКБ-11: тяжесть, домены, паттерн

МКБ-11 (принята в 2019-м, действует с 2022-го) сделала дименсиональную модель не альтернативной, а единственной. Категориальных диагнозов больше нет; есть один код — 6D10, «Расстройство личности», — и к нему три уточнения.

Тяжесть — обязательно

Определяется по степени нарушения функционирования и по вреду для себя и других. Лёгкое (6D10.0): проблемы в некоторых, но не во всех областях функционирования себя; трудности в близких или рабочих отношениях; нарушения не охватывают все сферы жизни. Умеренное (6D10.1): выраженные проблемы в большинстве областей; значительные нарушения отношений; нарушения распространяются на большинство сфер. Тяжёлое (6D10.2): тяжёлые нарушения во всех областях — идентичность, самооценка, цели; неспособность поддерживать отношения; как правило, нужна интенсивная помощь. Ниже порога расстройства — отдельный код 6D11, личностные трудности: заметные, но не достигающие уровня расстройства особенности, которые влияют на отношения и на решение задач.

Именно тяжесть — главный параметр диагноза. Она определяет прогноз, объём помощи и то, с чего работа начинается: с содержания или с рамки.

Домены — по желанию

Пять доменов патологических черт описывают, как нарушение проявляется. Негативная аффективность — эмоциональная нестабильность, тревожность, неуверенность, зависимость, пессимизм; аналог нейротизма. Отстранённость — социальная изоляция, избегание близости, ограниченный аффект, ангедония; низкая экстраверсия. Диссоциальность — эгоцентризм, отсутствие эмпатии, манипулятивность, эксплуатация, враждебность; низкая доброжелательность и то, что в DSM названо антагонизмом. Расторможенность — импульсивность, безрассудство, безответственность, отвлекаемость; низкая добросовестность. Ананкастия — перфекционизм, ригидность, эмоциональная сдержанность, упрямство, контроль; высокая добросовестность в сочетании с низкой открытостью.

Ананкастия — домен, которого в DSM-5 нет; психотизм, наоборот, есть только в DSM-5. Это единственное содержательное расхождение двух систем, и оно отражает разный выбор: американская модель сохранила место для шизотипии, европейская — для обсессивно-компульсивных черт, которые в DSM без своего домена описываются плохо.

Фасет в МКБ-11 нет — только домены. Это делает систему проще для документа и беднее для планирования: то, что выше называлось чтением на уровне фасет, в МКБ-11 остаётся на усмотрение клинициста.

Пограничный паттерн

Единственный сохранённый специфический квалификатор. Его содержание совпадает с привычным описанием: нестабильность отношений с колебанием от идеализации к обесцениванию, нестабильность образа себя и хроническое чувство пустоты, эмоциональная лабильность, импульсивность вплоть до самоповреждения, страх покинутости. Аргументы за сохранение — не теоретические, а практические: обширная доказательная база, специфические методы лечения (DBT, MBT, TFP, схема-терапия), высокий суицидальный риск, который клинике нужно видеть сразу.

Диагноз по МКБ-11 в итоге выглядит как формула. Например: «Расстройство личности умеренной тяжести (6D10.1), с выраженной негативной аффективностью и расторможенностью, пограничный паттерн». Для психолога такая формула информативнее любого категориального кода: в ней сразу сказано, насколько нарушено, чем окрашено и есть ли специфический риск.

Две системы рядом

Общее направление одно: обе системы описывают расстройство личности как тяжесть плюс профиль, и профиль в обеих собран из полюсов Большой пятёрки. Ожидается, что следующая редакция DSM сделает этот подход основным.

От профиля к мишени

Главное практическое свойство дименсионального описания — в том, что каждая фасета уже сформулирована как задача. Категория «пограничное расстройство» не говорит, что делать. Профиль говорит: импульсивность на максимуме — значит, первая мишень — навыки переносить дистресс, не действуя; уязвимость на максимуме — значит, работа с покинутостью; доверие и уступчивость на минимуме — значит, отношения, включая терапевтические, будут местом, где всё это развернётся, и к этому стоит быть готовым.

То же с избегающим расстройством: застенчивость и тревожность — работа с убеждениями о собственной дефективности и градуированная встреча с ситуациями оценки; напористость на минимуме — тренировка того, чтобы занимать место; фасета «действия» на минимуме — пробовать новое в безопасной обстановке. Из профиля вырастает план, а не только название.

И второе свойство, менее заметное: профиль измерим повторно. Категориальный диагноз либо есть, либо снят; выраженность фасеты может снижаться, и это фиксируемый результат работы, а не общее впечатление сторон.

Где заканчивается шкала

Осталось сказать, чего дименсиональное описание не делает.

Оно не объясняет. Профиль — это феноменология, приведённая к числу: что выражено и насколько. Почему оно выражено и как психика это производит — вопрос другого порядка, и на него отвечает структурный диагноз: уровень организации личности, качество объектных отношений, характер защит. Домены и уровень организации не конкурируют — они описывают разные слои. Показательно, что параметр тяжести в МКБ-11 — идентичность, самонаправленность, способность к отношениям — по содержанию ближе всего именно к структурному диагнозу, а не к чертам.

Оно опирается на самоотчёт. Опросники измеряют то, что человек о себе знает и готов сообщить. Для нейротизма это работает хорошо; для антагонизма и грандиозности — заметно хуже, потому что именно эти черты человек в себе видит последним. Клиническое наблюдение и контрперенос здесь не заменяются баллом. О том, как устроена сама беседа, из которой эти наблюдения берутся, — в статье «Психиатрическое интервью».

И оно не отменяет вопроса о психозе. Ни один домен, включая психотизм, не отвечает на вопрос о тестировании реальности; шизотипические черты — это черты, а не психотический уровень. Различение, разобранное в первой статье цикла, остаётся отдельным шагом, который делается до всякого профиля.

Что читать

• Costa P. T., McCrae R. R. NEO-PI-R Professional Manual. — Odessa, FL: PAR, 1992.
• Saulsman L. M., Page A. C. The five-factor model and personality disorder empirical literature: A meta-analytic review // Clinical Psychology Review. — 2004. — Vol. 23.
• Widiger T. A., Costa P. T. (eds.) Personality Disorders and the Five-Factor Model of Personality. 3rd ed. — APA, 2012.
• Krueger R. F. et al. Initial construction of a maladaptive personality trait model and inventory for DSM-5 // Psychological Medicine. — 2012. — Vol. 42.
• Kotov R. et al. The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) // Journal of Abnormal Psychology. — 2017. — Vol. 126.
• МКБ-11, глава 06, раздел «Расстройства личности и связанные с ними черты» (6D10–6D11) — на сайте ВОЗ.

Клиническое мышление для практики — на курсе «Психиатрия для психологов».