Норма и патология: как психолог решает, что перед ним расстройство

В основе текста — материалы группы по клинической диагностике, которую автор ведёт в рамках базовой программы «Теория и практика гештальт-терапии».

Первый вопрос диагностики

Диагностика начинается не с выбора рубрики, а с гораздо более грубого вопроса: имеем мы дело с психопатологией или нет. Чем вариант нормы отличается от собственно болезненного состояния?

Если понимать здоровье как физическое, психическое и социальное благополучие, водораздел между нормой и патологией пройдёт по линии психического страдания и социальной декомпенсации — то есть по последствиям нарушения той или иной психической функции: в эмоциональной сфере, в сфере мышления, в сфере влечений.

Формулировка выглядит простой, но у неё есть цена. Она означает, что патология опознаётся не по содержанию переживания, а по его эффекту. Не «человек думает странно», а «его мышление перестало обслуживать его жизнь». Это различение придётся удерживать на протяжении всей работы, и оно же будет постоянно ускользать.

Три компонента понятия болезни

Понятие болезни в клинической традиции состоит из трёх частей.

Этиология — учение о причинах: откуда взялось. Патогенез — представление о механизмах развития и поддержания неблагополучия: как устроено и чем держится. Клиническая картина — тип течения, прогноз, исход: как выглядит и куда идёт.

Жалобы клиента — субъективное страдание, которое группируется в симптомы, синдромы и нозологические единицы, — относятся к третьему разделу. Это клиническая картина, и только она.

Отсюда практический вывод, который стоит всей остальной теории: жалоба — это точка входа в терапевтические отношения, а не результат диагностики. На ней нужно оценить объём страдания и двигаться дальше — исследовать, как это страдание устроено. Терапевт, который остановился на уровне жалобы и начал работать с ней напрямую, работает с клинической картиной, не тронув механизм.

Этиология: нерешённые задачи развития

Этиологию психического страдания можно свести к одному представлению: «нормальная» психика появляется в результате адекватного психического развития и успешного решения задач, возникающих на каждом его этапе.

На психотическом этапе необходимо сформировать границу между собой и миром. На пограничном — интегрировать различные аспекты отношений себя и другого. На невротическом — интегрировать внутренние конфликты между различными аспектами самости. То же самое можно описать иначе: как решение задач по обеспечению безопасности, автономии и инициативы. Или как освоение депрессивной позиции. Языки разные, логика одна.

Нерешённые задачи развития не исчезают. Они продолжают решаться во взрослом возрасте — но теми способами, которые были доступны на момент, когда задача возникла. И работа этих способов приводит к страданию. Мы снова оказываемся в клинической картине, только теперь понимая, откуда она взялась.

Это первое, что диагностика даёт практику: жалоба перестаёт быть случайной. Она становится следом конкретной незакрытой задачи.

Влечение, репрезентация, символическая функция

Чтобы говорить о механизме, нужен ещё один слой описания.

Задача психики — связывать влечения на объекте. На языке гештальт-подхода: способствовать удовлетворению потребностей на границе контакта организма и окружающей среды. Влечение при этом — психическая репрезентация телесного возбуждения; не само возбуждение, а его представленность в психике.

За создание репрезентаций отвечает символическая функция мышления. Она же формирует целостный опыт, в котором есть и телесно-аффективный уровень, и когнитивно-смысловая рамка. Опыт становится опытом только тогда, когда обе эти составляющие сцеплены.

Если задачи развития не решаются должным образом, часть аффектов, связанных с определённым психическим этажом, остаётся нерепрезентированной — не включённой в психический аппарат. Речь о вполне конкретных переживаниях: ужас, покинутость, виновность. Каждое из них принадлежит своему уровню.

Дальше происходит следующее. Телесное возбуждение никуда не девается, но связать его психическим путём невозможно — репрезентации нет. И здесь на помощь приходят защитные механизмы. С этого места начинается патогенез.

Патогенез: аффект и защита от аффекта

Именно патогенетические механизмы являются главной мишенью терапевтического вмешательства. Не жалоба, не диагноз, не этиология — механизм.

Этиологию при этом можно описать как результат встречи биологического и социального: врождённых качеств нервной системы и качества ухода материнского объекта. Из этой встречи формируется психическое — уровень организации личности и характерологический радикал. И тогда сама личностная структура рассматривается как патологический механизм, в рамках которого страдание возникает и поддерживается.

В общем виде нас интересуют две переменные:

• Аффект — интенсивность и объём нерепрезентированного опыта. Сколько его и насколько он силён.
• Защита от аффекта — типичное характерологическое решение: шизоидное, истерическое, нарциссическое и так далее.

Эта пара — рабочая формула структурного диагноза. Всё, что пациент делает с собой и с другими, можно прочитать как ответ на вопрос: с каким аффектом он не справляется и какой способ не справляться у него сложился.

Подробнее о том, как уровень организации личности определяется по трём критериям Кернберга и по состоянию символизации, — в статье «Уровни организации личности».

Пограничный парадокс

Отдельная сложность возникает с пограничным опытом, и она стоит того, чтобы разобрать её отдельно.

Патологический механизм пограничной организации — внутриличностное расщепление. Оно препятствует интеграции различных аспектов опыта и формирует конкретные, лишённые символического измерения репрезентации себя и другого. Следствие: отношения оказываются целительными в стратегической перспективе и пугающими в тактической.

Иначе говоря, единственное, что может это починить, — отношения. И ровно они переживаются как невыносимые. Аффект, входящий в диаду, оказывается настолько непереносимым, что единственным доступным способом от него избавиться становится разрушение отношений, в которых он появился.

Перед нами не каприз и не сопротивление в моральном смысле. Перед нами нарушение способности к аффективной регуляции путём психической переработки — той самой способности, которая только и может настроиться внутри терапевтических отношений. Диагностическая ценность этого наблюдения в том, что оно заранее объясняет, почему работа будет идти рывками, и почему разрыв — не провал терапии, а её материал.

Что считается патологией

Вернёмся к первому вопросу и сформулируем критерий строже. Патологией в психиатрии считают нарушения психических функций, приводящие к:

• субъективному неблагополучию — субъективно неприятным переживаниям;
• и/или нарушению функционирования — дезадаптации либо социально неприемлемому, в том числе опасному, поведению.

Обратите внимание на «и/или». Достаточно одного из двух. Человек может страдать, оставаясь полностью функциональным; человек может разрушать свою жизнь, не испытывая по этому поводу никакого дискомфорта. Оба случая попадают в поле психопатологии, и второй — тот, где психолог чаще всего опаздывает.

Четыре оговорки, без которых критерий не работает

Критерий выглядит операциональным, но применять его напрямую нельзя. Есть четыре места, где он ломается.

Не всякое субъективное неблагополучие — патология

Неудовлетворённость собой, своей жизнью, отношениями, работой — обычное человеческое состояние, а не расстройство. Здесь проходит граница, за которой психология превращается в медикализацию нормальной жизни.

Но верно и обратное: не всякое нарушение психических функций приводит к субъективному переживанию неблагополучия. Классический пример — состояния, при которых критика утрачена: пациенту хорошо, и это само по себе диагностический признак.

Не всякая дезадаптация обусловлена психикой

Нарушение функционирования может иметь внешние причины, никак не связанные с психическими функциями: обстоятельства, среда, отсутствие ресурсов, социальное положение. Человек, потерявший работу в кризис, дезадаптирован, но не болен.

И снова обратная сторона: не всякое нарушение психических функций влечёт нарушение функционирования. Человек может годами компенсировать серьёзное расстройство за счёт интеллекта, ригидной структуры жизни или поддержки окружения — и внешне выглядеть благополучно.

Нарушение психических функций — это нарушение их естественного протекания

Подразумевается, что к перечисленным последствиям приводят нарушения в естественном течении психических процессов, а не их отсутствие по внешним причинам. Различение принципиальное, и проще всего показать его на примерах.

Неграмотность может быть результатом недостатка обучения — это внешний фактор, и это не патология. А может быть результатом умственной отсталости — и тогда это патология. Печаль может быть результатом переживания утраты эмоционально значимого объекта — внешний фактор, не патология. А может быть проявлением депрессивного эпизода — и тогда патология.

Феноменологически в обоих случаях мы видим одно и то же: человек не читает, человеку грустно. Различает их не картина, а происхождение. Именно поэтому анамнез — не формальность.

Что значит «нарушение естественного протекания» на практике? Есть несколько признаков, по которым процесс опознаётся как сломавшийся, а не как реагирующий на обстоятельства.

Несоразмерность поводу. Реакция есть, она понятна по содержанию, но не соответствует событию по силе или по длительности. Горе после утраты естественно; горе той же интенсивности через три года, не меняющееся во времени, — уже другой разговор. Обратите внимание: это тот самый критерий, по которому непсихотические расстройства отличают от нормы, — адекватность по содержанию при несоответствии по силе и длительности.

Автономность течения. Процесс перестал зависеть от того, что происходит вокруг. Настроение не откликается на хорошие новости, тревога не снижается, когда угроза миновала, мысль не отпускает, когда вопрос решён. Реакция на обстоятельства всегда сохраняет с ними связь; нарушенная функция эту связь теряет.

Утрата произвольности. Человек не может остановить, переключить или отложить то, что раньше поддавалось усилию. Это ключевое отличие от привычки, черты характера и выбора.

Расширение на другие сферы. Нарушение редко остаётся в одной. Стойкое снижение настроения тянет за собой сон, аппетит, внимание, влечения. Изолированный симптом без спутников чаще говорит о реакции; симптом, обросший соседями, — о процессе.

Появление того, чего в норме не бывает вовсе. Здесь количественная логика заканчивается. Галлюцинация — не усиленное восприятие, а восприятие без объекта. Бред — не крепкое убеждение, а суждение, недоступное коррекции опытом. Такие феномены не располагаются на континууме с нормой, и именно поэтому их обнаружение меняет всю диагностическую картину.

При этом внешние факторы в определённых случаях сами способствуют развитию нарушений психических функций, и тогда чистое разделение перестаёт работать. Утрата может запустить депрессивный эпизод, а хронический стресс — декомпенсировать структуру, которая до того держалась. Вопрос «внешнее или внутреннее» почти никогда не имеет чистого ответа; полезнее спрашивать, продолжает ли процесс зависеть от внешнего или уже пошёл сам.

Чёткой грани между нормой и патологией нет

Это последняя и самая неудобная оговорка. Разделительной линии не существует.

Патология — это анормальность, а анормальность определяется через отклонение от нормы, то есть от того, что типично и часто. Но выраженность признаков варьирует непрерывно: от нормальной до аномальной, патологической. Нигде на этой шкале нет точки, где количество официально становится качеством.

В отношении психических функций непрерывность видна особенно отчётливо. Тревожность, подозрительность, перепады настроения, педантичность, отстранённость — всё это существует в популяции в виде континуума, и вопрос всегда в степени, а не в наличии.

Практическое следствие: диагноз — это не обнаружение объекта, а решение. Оно принимается на основании выраженности, устойчивости и последствий, а не на основании узнавания. Поэтому диагностическое суждение всегда можно и нужно пересматривать.

Сферы психической деятельности и их нарушения

Чтобы оценка не превращалась в общее впечатление, психическая деятельность разбирается по процессам. Ниже — перечень сфер и основных групп нарушений в каждой; феномены психотического уровня выделены отдельно.

Чувственное познание

Количественные расстройства: гиперестезия, гипестезия, анестезия. Качественные: сенестопатии; иллюзии; психосенсорные расстройства — метаморфопсии, макро- и микропсии, нарушения схемы тела; дереализация и деперсонализация.

Психотический уровень. Галлюцинации: истинные — проецируются во внешнее пространство и переживаются как объективные; псевдогаллюцинации — локализуются внутри головы и сопровождаются чувством сделанности, входят в синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо.

Мышление

По темпу: ускорение вплоть до скачки идей, замедление, шперрунг. По форме: обстоятельность, вязкость, резонёрство, соскальзывания, разноплановость, паралогичность, символизм, неологизмы. По содержанию: навязчивые идеи — с сохранной критикой и переживанием чуждости; сверхценные идеи — аффективно заряженные, доминирующие, но принципиально коррегируемые.

Психотический уровень. Бред — ложное умозаключение, возникающее на болезненной почве и не поддающееся коррекции. По структуре: паранойяльный, параноидный, парафренный. По фабуле: преследования, отношения, воздействия, ревности, величия, самообвинения, ипохондрический. Сюда же — разорванность и бессвязность речи.

Внимание

Снижение объёма, неустойчивость, повышенная отвлекаемость, истощаемость, инертность (тугоподвижность), апрозексия. Группа неспецифична: те же нарушения сопровождают аффективные, тревожные, интоксикационные и органические состояния, поэтому изолированно диагностического веса не имеют.

Психотический уровень. Собственных психотических форм не образует; грубая неспособность направлять и удерживать внимание встречается в структуре помрачения сознания и кататонических состояний.

Память

Дисмнезии: гипомнезия, гипермнезия, амнезии — фиксационная, ретроградная, антероградная, конградная, прогрессирующая (с разрушением запасов памяти по закону Рибо).

Психотический уровень. Парамнезии — качественные обманы памяти: конфабуляции (вымышленные воспоминания, в которых пациент не сомневается), псевдореминисценции, криптомнезии. Корсаковский синдром: фиксационная амнезия, конфабуляции и амнестическая дезориентировка.

Интеллект

Врождённое недоразвитие — умственная отсталость (лёгкая, умеренная, тяжёлая, глубокая). Приобретённое снижение — деменция, тотальная или лакунарная. Отдельно стоят состояния, не относящиеся к патологии интеллекта: педагогическая запущенность и задержка психического развития.

Эмоции

Количественные: гипотимия, гипертимия, дисфория, апатия, эмоциональная лабильность, слабодушие. Качественные: амбивалентность, паратимия (неадекватность эмоции содержанию), эмоциональное уплощение и оскудение. Отдельно — тревога и патологический аффект.

Психотический уровень. Аффективные синдромы с бредовой симптоматикой: депрессия с бредом вины, греховности, обнищания, нигилистическим бредом Котара; мания с бредом величия. Паратимия и эмоциональное оскудение относятся к негативной симптоматике.

Влечения

Снижение: анорексия, снижение либидо. Усиление: булимия, гиперсексуальность. Извращение: парорексия, парафилии. Импульсивные влечения: дромомания, клептомания, пиромания, дипсомания. Сюда же относятся витальные сдвиги — расстройства сна, аппетита, либидо, — характерные для аффективной патологии эндогенного типа.

Психотический уровень. Отказ от еды по бредовым мотивам; импульсивные влечения и импульсивные действия в структуре кататонических состояний.

Воля

Гипобулия, абулия, гипербулия, парабулия. Абулия и апатия часто выступают вместе, образуя апато-абулический синдром, и относятся к негативной симптоматике.

Психотический уровень. Кататонические расстройства: ступор с восковой гибкостью, негативизмом и мутизмом; кататоническое возбуждение; амбитендентность.

Сознание

Признаки нарушенного сознания по Ясперсу: отрешённость от реального мира, дезориентировка, бессвязность мышления, амнезия периода нарушения. Количественные нарушения (выключение сознания): оглушение, сопор, кома.

Психотический уровень. Качественные нарушения — помрачение сознания: делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение. Все они относятся к неотложным состояниям.

Признаки психоза: граница, которая меняет всё

Внутри поля психопатологии проходит ещё одна граница, и она важнее любой нозологической. Это граница между психотическим и непсихотическим уровнем расстройства. Она определяет не диагноз, а то, возможна ли вообще психологическая работа в обычном формате.

Различение строится на трёх признаках.

Ключевой из трёх — критика. Непсихотический пациент страдает от своего состояния и относится к нему как к чему-то, что с ним происходит: «меня накрывает», «я понимаю, что это глупость, но не могу перестать». Психотический не страдает от симптома, потому что симптом для него не симптом, а положение дел. Он не сомневается, и предложение усомниться воспринимает не как гипотезу, а как непонимание или враждебность.

Продуктивные и негативные симптомы

Психопатологические феномены делятся на две группы, и это деление стоит держать в голове постоянно.

Продуктивные означают привнесение в психику чего-то нового в результате болезненного процесса: галлюцинации, бред, кататонические расстройства. Это то, чего у здорового человека нет вовсе.

Негативные — признаки обратимого или стойкого ущерба, изъяна, дефекта вследствие болезненного процесса: амнезия, абулия, апатия. Это утрата того, что было.

Асимметрия здесь практическая. Продуктивные симптомы заметны, пугают окружающих и приводят человека к врачу. Негативные тихи, не предъявляются как жалоба и потому годами проходят мимо: «стал ленивым», «замкнулся», «потерял интерес». Психолог видит негативную симптоматику чаще, чем продуктивную, и именно её чаще принимает за характер, кризис или отсутствие мотивации.

На что смотреть в кабинете

Прямых вопросов про галлюцинации в первой беседе обычно не задают, да они и малоинформативны. Полезнее замечать следующее.

• Речь перестала быть связной. Вы теряете нить, переспрашиваете, к концу фразы не помните её начала — а клиент не замечает, что вас потерял.
• Убеждение недоступно обсуждению. Не «он в этом уверен», а невозможность даже рассмотреть альтернативу: контраргумент не опровергается, а не воспринимается.
• Изменилось чувство собственного присутствия. «Это не я делаю», «мысли не мои», «как будто мной управляют» — переживание сделанности, чуждости собственных действий и мыслей.
• Мир стал значить лично. Случайные события, реплики прохожих, передачи и совпадения выстраиваются в систему, адресованную клиенту.
• Аффект не соответствует содержанию. Ровный тон при рассказе о катастрофе, улыбка при описании утраты, недоумение вместо страха.
• Критика исчезла там, где раньше была. Клиент, который прежде сомневался в своих интерпретациях, перестал это делать.

Отдельно — нарушение сознания: спутанность, дезориентировка в месте и времени, невозможность удержать беседу. Это неотложное состояние, а не материал для терапии.

Что с этим делать, тоже стоит сформулировать заранее, потому что в моменте думать будет некогда. Психоз не обсуждают на равных и не оспаривают: спор о содержании бреда разрушает контакт и ничего не даёт. Симптом не интерпретируют — он не метафора. Задача психолога здесь ровно одна: сохранить отношения и обеспечить встречу с психиатром. Подробнее о том, как психотический регистр может прятаться внутри внешне сохранной организации, — в статье «Психотический опыт».

Зачем психологу клинический диагноз

Остаётся вопрос, который психологи задают чаще всего: зачем всё это, если лечить всё равно не мне и диагноз ставить не мне.

Во-первых, диагностика делает видимыми логику патологического процесса и мишени вмешательства. Страдание появляется в результате работы защитных механизмов, направленных на то, чтобы совладать с аффектом, не получившим достаточного репрезентирования. Значит, можно двигаться от жалоб к тому, что является их причиной, а не работать с жалобой как с конечной инстанцией.

Во-вторых, паттерн совладания неизбежно проявится в самих терапевтических отношениях. Терапевт, как известно, должен стать частью проблемы клиента — это и есть перенос. И тогда диагностика (точнее, теория, на которую она опирается) становится третьим участником диадных отношений клиента и терапевта. Тем самым она создаёт препятствие для слияния и соблазнения.

Последнее стоит подчеркнуть, потому что это не побочный эффект, а функция. Знание о структуре не делает терапевта холоднее — оно даёт ему точку опоры вне диады, из которой можно смотреть на происходящее, находясь при этом внутри. Без такой точки терапевт остаётся один на один с аффектом клиента и рано или поздно начинает отыгрывать вместе с ним.

И третье, о чём в перечне обычно не пишут. Клиническая диагностика — это способ вовремя понять, что случай не ваш. Различение уровней и типов реагирования нужно не для того, чтобы поставить диагноз, а для того, чтобы заметить признаки, при которых работа без психиатра становится небезопасной. Признаки, при которых это становится обязательным, разобраны выше.

Что читать

• Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. — М.: МЕДпресс-информ (о принципах и этапах психиатрического интервью).
• Кернберг О. Тяжёлые личностные расстройства: стратегии психотерапии. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000.
• Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика.
• Ясперс К. Общая психопатология (о феноменологическом методе в психиатрии).

Клиническое мышление для практики — на курсе «Психиатрия для психологов».