Структурная диагностика: что я ищу, когда слушаю

В основе — руководство по интервью STIPO-R (Кларкин, Калигор, Штерн, Кернберг; русская редакция Ю. Конюховской, 2022) и материалы дидактического семинара РОТФП (Ю. Конюховская, К. Гутман, 2023).

Вопрос, на который отвечает диагноз

Есть два вопроса, которые можно задать о человеке, сидящем напротив. Первый — «что с ним». Второй — «как он устроен». Классификатор отвечает на первый, структурная диагностика — на второй, и мне кажется, что вся философия подхода умещается в этой разнице.

Ответ на вопрос «что с ним» звучит как название: пограничное расстройство личности, нарциссическое, избегающее. Проблема не в том, что названия плохие, а в том, что они почти ничего не сообщают о человеке. Критерии DSM политетичны: пять из девяти, и два пациента с одним диагнозом могут не совпасть ни по одному пункту. Категории перекрываются так, что коморбидность — норма, а количество набранных критериев не говорит о тяжести. Из диагноза «ПРЛ» не следует ни прогноз, ни техника, ни то, выдержит ли этот человек терапию, которую я собираюсь ему предложить. Название есть, понимания нет.

Ответ на вопрос «как он устроен» — это описание архитектуры. Насколько интегрированы представления о себе и других. Какими защитами эта интеграция удерживается или, наоборот, какими защитами удерживается её отсутствие. Сохранно ли тестирование реальности. Куда девается агрессия. Есть ли внутри что-то, что можно назвать совестью, и как она работает — через вину или через страх быть пойманным. Такой диагноз не называет, а объясняет, и из него уже следует, что делать: с человеком, организованным на невротическом уровне, и с человеком, организованным на пограничном, я работаю по-разному, даже если оба пришли с одинаковой депрессией.

Здесь важное отличие структурного подхода от большинства других: в нём диагностика, планирование и лечение сшиты одной нитью. То, что я нахожу на этапе оценки — расщепление, примитивные защиты, эксплуатирующие объектные отношения, — и есть мишень, по которой потом идут интервенции. Диагноз не отчуждён от лечения в отдельную процедуру, которую сделал, отложил и начал терапию как ни в чём не бывало. Он и есть первая интерпретация, просто ещё не высказанная.

И есть ещё одна функция диагноза, о которой редко говорят вслух, но авторы обучающих программ по ТФП говорят прямо: модель нужна не только пациенту, но и терапевту. Хаос, сильные аффекты, давление на границы, контрпереносные бури — всё это захлёстывает, и структурная модель работает как контейнер для самого клинициста. Когда я понимаю, с какой организацией имею дело, я могу выдержать то, что иначе просто вынесло бы меня из кабинета. Диагноз в этом смысле — не ярлык на пациенте, а опора под ногами у того, кто с ним работает.

Справедливости ради, психиатрия к этой логике постепенно пришла сама. Альтернативная модель расстройств личности в третьем разделе DSM-5 начинается с критерия A — уровня функционирования личности, который описывается через идентичность, самонаправленность, эмпатию и близость. Это почти дословно домены структурной диагностики. Разница только в том, что Кернберг пришёл к ним из теории объектных отношений, а составители DSM — из психометрики. Карта совпала, и это редкий случай, когда клиническая интуиция и статистика сошлись в одной точке.

Что именно я ищу

Если свести структурную модель к одной идее, она будет такой: при расстройстве личности представления о себе и о других расщеплены. Человек не выдерживает того, что в здоровье происходит само собой, — сосуществования любви и агрессии, хорошего и плохого внутри одного образа. Он не может держать в голове одновременно, что мать была заботливой и что она была жестокой; что партнёр любим и что он раздражает; что он сам способный и что он же бывает мелочным. Эти пары разводятся по разным углам сознания и переживаются по очереди: слабый и сильный, совершенный и ничтожный, никогда рядом.

Дальше запускается цепочка. Чтобы не сталкивать разведённые половины, нужны защиты — но не те, что выводят конфликт из сознания, как вытеснение, а те, что удерживают его в сознании в диссоциированном виде: расщепление, проективная идентификация, идеализация и обесценивание, всемогущий контроль. Эти защиты искажают картину ещё сильнее: человек оказывается невинной жертвой в преследующем мире. А чтобы искажённая картина держалась, нужны другие люди — не как объекты любви, а как инструменты регуляции себя: в них помещается отщеплённое, ими управляют, от них зависят. Так расщеплённый внутренний мир превращается во всю ту симптоматику, которую классификатор нарезает на десять категорий.

Зрелая организация устроена иначе. Зрелые защиты позволяют сторонам конфликта сосуществовать в сознании, не угрожая друг другу слишком сильно. Защиты на основе вытеснения выводят из сознания одну сторону — скажем, представление о себе как об агрессивном — и этим вводят ригидность, но при сохранной, интегрированной самости. Отсюда невротический характер: слишком хороший, слишком правильный, «я не могу ошибиться», при этом с цельным чувством того, кто он такой.

Вот это я и пытаюсь увидеть сквозь рассказ. Не симптомы — они лежат на поверхности и обычно предъявляются сами. Архитектуру, которая под ними. Инструменты, о которых пойдёт речь дальше, различаются лишь тем, как они помогают это разглядеть.

Три опоры и три уточнения

Фокусов у структурного диагноста шесть, и они не равноправны.

Три опоры определяют уровень организации. Первая — идентичность: интегрированная или диффузная. Вторая — доминирующий уровень защит: зрелые, основанные на вытеснении, или примитивные, основанные на расщеплении. Третья — тестирование реальности: способность отличать внутреннее от внешнего, себя от не-себя, и корректировать своё восприятие по обратной связи. По сочетанию этих трёх человек попадает в невротический, пограничный или психотический регистр; о самих уровнях мы подробно писали в хабе раздела.

Три уточнения не меняют уровень, но задают тяжесть внутри него. Качество объектных отношений: способен ли человек на взаимность, или другой существует для него как источник удовлетворения потребностей. Агрессия: куда она направлена — на себя, на других, в садистический контроль — и насколько интегрирована. Моральное функционирование: есть ли внутренний компас и на чём он держится. Именно по этим трём пограничная организация расслаивается на высокий, средний и низкий уровень. Пограничный высокого уровня и пограничный низкого уровня — люди с одинаково диффузной идентичностью, но между ними пропасть: у первого сохранны привязанности и совесть, у второго объектные отношения эксплуатирующие, агрессия льётся через край, а мораль повреждена вплоть до антисоциального полюса.

К этим шести авторы STIPO добавили седьмой фокус, которого в исходной модели Кернберга не было, — копинг и ригидность, то есть высокоуровневые защиты. Добавили не из любви к полноте: без него не различить норму и невротический уровень. У обоих примитивных защит почти нет, идентичность интегрирована, объектные отношения глубокие. Разница проходит по гибкости. Здоровье умеет отпускать, планировать заранее, откладывать беспокоящее и не разваливаться при смене расписания. Невроз всё это делает, но ригидно, с тревогой, через перфекционизм и руминации. Так теория проверяется инструментом: понадобилось измерить — и стало видно, чего в модели не хватало.

Теперь о том, как это увидеть. И здесь два пути.

Структурное интервью: диагностика как ситуация

Структурное интервью Кернберга — не набор вопросов, а ситуация. У него есть порядок тем и три фазы, но форма свободна, и главное происходит не в ответах, а в том, как пациент обходится с интервьюером.

Начальная фаза выглядит как обычный приём: что привело вас сейчас, в чём вы видите причину, чего ждёте от лечения. Потом — расспрос о каждом симптоме: история, тяжесть, природа, понимание самим пациентом. Это одновременно дифференциальная диагностика с расстройствами первой оси — импульсивность и вспышки гнева при биполярном расстройстве и при пограничной организации выглядят по-разному — и первый диагностический материал. Я слушаю не только что рассказывается, но и как: связно или обрывками, глубоко или поверхностно, какие защиты проступают в самом способе говорить о своей жизни. К концу фазы у меня должна появиться гипотеза: представления о себе и другом интегрированы или расщеплены и удерживаются примитивными защитами.

Средняя фаза — исследование жизни и идентичности. Работа, учёба, досуг; дружба и близкие отношения; и главное — открытая просьба описать себя и самого важного человека так, чтобы у меня сложилась живая картина. На этом месте расщепление становится видимым почти буквально: человек с интегрированной идентичностью даёт описание с оттенками, где хорошее и плохое соседствуют и составляют одного живого человека; человек с диффузией даёт либо карикатуру, либо список прилагательных, либо два несовместимых портрета, между которыми он даже не замечает противоречия.

И здесь происходит то, ради чего структурное интервью и называется структурным. Я вывожу противоречия на свет. Между двумя частями рассказа. Между словами и поведением в кабинете. Между тем, что человек говорит о себе, и тем, что о нём известно из других источников. Это стресс-тест для защит: конфронтация с расщеплением. Невротически организованный пациент, столкнувшись с противоречием, пытается его объяснить и рефлексирует. Пограничный — обороняется, дистанцируется или становится враждебным. Реакция на конфронтацию диагностична сама по себе, потому что показывает, способен ли человек удержать в сознании то, что его защиты разводят по углам. Заодно проверяется и тестирование реальности: если после тактичного указания на противоречие человек способен посмотреть на себя моими глазами — оно сохранно; если он проваливается в параноидное или дезорганизуется — это уже другой регистр.

Финальная фаза — прошлое, но не ради фактов биографии, а ради дополнительных репрезентаций; вопросы, которые пациент считает незатронутыми; заключение и предварительные рекомендации.

То, что делает этот формат сильным, делает его же уязвимым. Структурное интервью — это стресс-интервью, в нём работают три канала одновременно: вербальный, невербальный и контрперенос, причём последний часто самый информативный. Но именно поэтому оно не воспроизводимо. Формулировки не стандартизированы, порядок гибкий, опора на интуицию требует большого опыта, а два клинициста, оценивая примитивные защиты у одного пациента, могут прийти к разным выводам, и никто не сумеет сказать, кто из них прав. Даже один и тот же интервьюер проведёт беседу по-разному в зависимости от того, в каком состоянии сегодня пришёл пациент и в каком пришёл он сам. Для частной практики это терпимо. Для клиники, где диагноз должен разделяться командой, и для исследований, где он должен воспроизводиться, — нет.

Чем структурированное отличается от структурного

Слова похожи, и путаница между ними не только терминологическая. STIPO — Structured Interview of Personality Organization — родилось в 2004 году в Институте расстройств личности Корнелла именно как ответ на уязвимость структурного интервью: та же карта, но воспроизводимая. Однако, чтобы стать воспроизводимым, инструменту пришлось отказаться от нескольких вещей, и различие между двумя интервью проходит именно по ним.

Первое — техника. Структурное интервью строится на конфронтации: интервьюер провоцирует, сталкивает, смотрит на реакцию. STIPO конфронтацию как технику не использует. Если ответы противоречат друг другу, интервьюер это отмечает и возвращается к предыдущим вопросам; если поведение расходится с рассказом, он может оценить поведение — но не работает с противоречием как с событием между двумя людьми. Структурное интервью диагностирует через отношения; STIPO — через отчёт с примерами.

Второе — объект. Структурное интервью начинается с симптомов и охватывает первую ось: без этого не отделить лабильность настроения при расстройстве личности от лабильности при биполярном. STIPO симптомы первой оси не оценивает вовсе — предполагается, что это сделано до него. Более того, STIPO не оценивает тестирование реальности. В первой версии оно было, но оказалось, что через вопросы самоотчёта ловится не то тестирование реальности, которое нужно структурной модели, — то, которое проверяется в конфронтации, а не в ответе на вопрос «бывают ли у вас странные восприятия». Его убрали. Это честное признание границ: есть фокусы, которые доступны только в ситуации.

Третье — результат. Структурное интервью заканчивается структурным диагнозом: этот человек организован невротически, пограничным образом, психотически. STIPO структурный диагноз не выдаёт. Оно даёт количественный многомерный профиль по шести доменам — идентичность, объектные отношения, примитивные защиты, копинг и ригидность, агрессия, моральные ценности, — а перевод профиля в уровень остаётся клиническим суждением, для которого есть ориентировочная таблица, но нет алгоритма.

Четвёртое — позиция интервьюера. В структурном интервью я участник: моё раздражение, скука, желание спасти или отстраниться — данные. В STIPO я в первую очередь спрашивающий, и контрперенос учитывается только в одной точке — при выставлении общей оценки раздела. Это не значит, что его нет; это значит, что инструмент отводит ему определённое место, чтобы он не растворял стандартизацию.

Пятое — рамка времени. Структурное интервью говорит о человеке здесь и сейчас и о его истории. STIPO спрашивает о последних пяти годах и специально исключает периоды, когда человек «не был собой» из-за психоза, зависимости, послеродовой депрессии, утраты или травмы. Это способ отделить личность от состояния; о нём ниже.

И шестое, в чём они, наоборот, сходятся: и то, и другое интервью смотрят на одни и те же фокусы, задают вопросы про одни и те же области жизни — работа, досуг, дружба, близость, секс, агрессия, мораль — и обе процедуры просят человека описать себя и значимого другого. В STIPO эта просьба формализована до буквы: интервьюеру велено не отклоняться от сценария, задать первый вопрос, дождаться полного ответа и только потом второй, точно так, как написано. Свобода структурного интервью здесь заменена дисциплиной, но смотрят они в одну и ту же точку — туда, где видно, интегрирован ли образ.

Итоговая формула: структурное интервью — это диагностика через отношения с конфронтацией, дающая структурный диагноз, но не воспроизводимая; STIPO — диагностика через стандартизированный отчёт с примерами, дающая воспроизводимый профиль, но не диагноз. Первое отвечает на вопрос, второе — измеряет ответ.

Пять лет и «нормальное Я»

Мне кажется, самый философски нагруженный элемент STIPO — это его рамка. Инструкция просит отвечать, исходя из того, как человек преимущественно ощущал себя в последние пять лет, и первым делом спрашивает, были ли периоды, когда он не чувствовал себя «нормальным собой».

Многие ответят «да» — особенно пограничные, но и депрессивные, и с биполярным расстройством второго типа. И тут интервьюер обязан решить вопрос, который в любой другой методике просто не возникает: этот человек не был собой часть времени — или его «нормальное Я» само по себе настолько прерывисто и нестабильно, что периоды «не-себя» и есть его личность? Правило простое. Если можно выделить чёткий, дискретный отрезок, когда острая симптоматика или тяжёлое событие изменили переживание себя, этот отрезок исключается, и интервью идёт по оставшемуся времени. Если чёткого отрезка нет — рассказывайте про все пять лет: нестабильность становится не помехой, а данными.

Есть и нижняя граница: нужно как минимум три года «нормального» функционирования, иначе интервью рекомендуется остановить — оно не отразит представление человека о себе. Отсюда порог в 22 года. И отсюда же исключение из исследований надёжности пациентов с шизофренией и биполярным расстройством первого типа: по опыту авторов, влияние симптомов не позволяло им точно рефлексировать своё «нормальное Я».

Что мне нравится в этой рамке — она делает явным то, что в клинике обычно остаётся неотрефлексированным: мы диагностируем не состояние, а то, что остаётся, когда состояние проходит. Личность в этом смысле — не то, что человек делает в худший день, а то, к чему он возвращается.

Опросник верит на слово, интервью просит пример

STIPO-R — 55 пунктов в шести разделах, но устроено оно так, чтобы не превращаться в анкету. У каждого пункта несколько слоёв: обязательный вопрос в точной формулировке, пометка «проверить» — уточнения своими словами, необязательные формулировки для стандартизации уточнений, обязательные ветки «если да / если нет» и примечания, объясняющие интервьюеру, что именно он ищет.

И три неспецифических вопроса, уместных в любом месте, когда я не уверен в оценке: «Приходит ли вам на ум недавний пример?», «Это что-то, что вы делаете часто?», «Такое поведение типично или редко?» В этих трёх вопросах — вся разница между интервью и опросником. Опросник верит на слово. Интервью просит пример, и на примере видно то, что человек о себе не знает или не хочет сказать. «Я очень эмпатичный» — а пример, когда вы утешали кого-то в горе? «У меня много друзей» — расскажите про двух самых близких. «Я перфекционист» — а есть ли в вашей жизни вообще место, где этот перфекционизм можно применить?

Правило работы с материалом сформулировано жёстко и, по-моему, точно. Оцениваются только доступные, наблюдаемые данные, вербальные и поведенческие. Интерпретаций и вмешательств интервьюер не делает — это не терапия. Но если поведение противоречит рассказу, поведение тоже клиническая информация, и оценивать можно его.

Две шкалы — два способа знать

Каждый пункт оценивается по шкале от нуля до двух: черты нет или она не влияет на функционирование; черта есть на подпороговом уровне; черта выражена, от заметной до тяжёлой патологии. Двойка специально сделана шире двух других — в неё попадают и те, у кого черта просто есть, и те, чья жизнь ею ограничена. Различая единицу и двойку, смотрят на три вещи: частоту, интенсивность, распространённость.

Есть код 9 — «не применимо», и обращение с ним, на мой взгляд, показывает этику инструмента. Спрашивать про подсчёт «кто больше получает от отношений» человека, у которого пять лет не было отношений, бессмысленно — девятка. Но в клинической практике девятка перекодируется в двойку: отсутствие работы, дружбы, романтических или сексуальных отношений в течение пяти лет само по себе тяжёлое нарушение, и давать за него нейтральный балл значило бы врать себе о тяжести. В исследованиях девятка остаётся пропуском, потому что там честность другого рода — не приписывать того, чего не измерил.

Вторая шкала — от одного до пяти на каждый раздел — устроена принципиально иначе, и в ней спрятан ответ на вопрос, как стандартизированный инструмент сохраняет клинициста. Пятибалльная оценка не выводится из суммы пунктов. Это общее клиническое впечатление на основе всего: вербального, невербального, поверхностности ответов и контрпереноса. Авторы прямо просят не прилагать усилий, чтобы привести её в соответствие с суммой нулей, единиц и двоек. Логика такая: в трёхбалльной системе все пункты весят одинаково, а клинически это неправда. Одна двойка в разделе может означать патологию, которую сумма не покажет, — единственный ответ про наслаждение чужой болью перевешивает пять нулей рядом. Пятибалльная шкала даёт право эту одну двойку взвесить.

Так в одном инструменте сшиты два способа знания: счётный, воспроизводимый, пригодный для исследований, и клинический, который берёт на себя ответственность за целое. STIPO не выбирает между ними, оно заставляет держать оба.

Домены глазами интервьюера

Не буду пересказывать 55 пунктов; расскажу, на что настроен слух в каждом разделе — это интереснее, чем правила подсчёта.

В идентичности первый блок — способность вкладываться, и он обманчиво прост. Меня интересует не занятость, а глубина инвестиции. Человек работает десять часов в неделю и называет себя очень эффективным и амбициозным — я спрашиваю, почему не больше. Если «слишком много стресса» или «нужно время для себя» — это уже ответ про способность вкладываться, а не про амбиции. Формула из руководства прекрасна в своей прямоте: очень амбициозный, но только на десять часов в неделю, — на самом деле не такой уж амбициозный. С досугом та же логика: «хожу в спортзал» не считается, даже если годами; спортзал плюс чтение о фитнесе плюс беговой клуб — уже инвестиция. Не что человек делает, а во что он остаётся вовлечённым, когда этим не занимается.

Второй блок — чувство Я, и здесь главное — описание себя. Я слушаю два параметра: связность против хаотичности и реалистичность против поляризации. Простейший критерий — может ли человек одновременно видеть в себе хорошее и плохое, не сваливаясь в карикатуру. Превосходные степени настораживают: «самый восхитительный», «такой чудесный» — это защитное искажение, а не описание. Настораживают и ложные негативные качества: «я слишком скромный», «я очень самокритичен» часто оказываются скрытой грандиозностью — способом подчеркнуть достоинства через отрицание недостатков. И я слушаю, как человек чувствует себя в разных контекстах. Предъявлять себя по-разному на работе и дома — нормально. Чувствовать себя другим человеком при смене условий — диффузия. Те, кто описывает себя как «предсказуемо непредсказуемых», дают, по выражению руководства, определение того, что оно ищет.

Третий блок — репрезентация другого, и тут есть примечание, которое стоит запомнить: если представления о себе заметно нестабильнее или поверхностнее, чем представления о других, это указывает на нарциссическую патологию. Пограничный пациент расщепляет и себя, и другого; нарциссический удерживает грандиозный образ себя ценой обеднённого образа других — но именно его собственный образ, если копнуть, оказывается самым хрупким.

В объектных отношениях самый «нарциссический» блок — внутренняя вовлечённость в других. Меня интересует, существует ли другой человек для этого пациента как отдельный субъект или как источник снабжения. Пункт про скуку измеряет не скуку, а способность удерживать инвестицию: потеря интереса по паттерну «идеализировал — обесценил» отличается от постепенного отдаления, когда люди понимают, что не сложилось. Пункт про «экономику» отношений ловит эксплуататора — того, кто постоянно озабочен, чтобы получать больше, чем даёт, — но и его зеркало: мазохиста, который всегда в дающей позиции и озабочен тем, что получает меньше. Обе крайности — одна и та же неспособность к взаимности, просто с разным знаком. И примечание об эмпатии, отсекающее частую путаницу: речь об эмоциональной эмпатии, о заботе о переживаниях другого, а не о способности правильно считывать чужие состояния. Считывать других превосходно умеет и психопат — именно этим он и пользуется.

Сексуальность в STIPO сопровождается примечанием, которое в три строки воспроизводит всю структурную модель. Норма — сексуальная любовь плюс сексуальное удовольствие. Невротический уровень — реже, с торможением, с трудностью соединить любовь и секс. Пограничный — полиморфная перверсия, секс на службе агрессии. Мне кажется, это лучшая иллюстрация того, что структурный диагност ищет не «есть ли проблемы с сексом», а как в сексе организованы любовь и агрессия.

В защитах примечательна калибровка паранойи. Настороженность из-за стыда за те стороны себя, которые не хочется показывать, — невротический вариант. Настороженность как необходимость защищаться от манипуляции — уже нарциссическая или пограничная динамика, потому что мир в ней населён не судьями, а эксплуататорами. Один и тот же симптом, разные миры за ним. Авторы честно признают, что не всё из репертуара расщепления ловится вопросами — проективную идентификацию через самоотчёт почти не вытащить, — и это ещё один аргумент в пользу того, что ситуация видит больше, чем отчёт.

В агрессии шкала откалибрована на поведение, а не на переживание: «не высыпаюсь» — ноль, обкусанные заусенцы — ноль, расчёсывание до следов — единица, шрамы и медицинские вмешательства — двойка. Но диагностичен не столько сам гнев, сколько то, что после него: вина и восстановление отношений — одно; облегчение вместо вины — совсем другое.

И наконец, мораль, где руководство фактически даёт определение депрессивной позиции. Вина в нужном смысле — «я причинил кому-то боль и чувствую себя плохо из-за ущерба, который нанёс», с вопросом, есть ли попытка исправить. Не «мне плохо, потому что я подвёл себя». И не «я знаю, что вёл себя плохо, и сосредоточен на том, какой я плохой» — это стыд и паранойя, самобичевание вместо заботы о другом. Человек, который считает добрачный секс неправильным и всё же им занимается, получает ноль — в той мере, в какой он борется со своим внутренним кодексом. Но если кодекс держится на страхе наказания, а не на артикулированном чувстве правильного и неправильного, — это уже ниже. Мораль в структурном смысле — не соблюдение правил, а наличие автономного, последовательного и гибкого внутреннего компаса. Крайний полюс, где нет самого понятия о ценностях, мы разбирали в статье об антисоциальном расстройстве.

Нарциссизм как способ, а не структура

Нарциссизм в STIPO-R — не раздел, а шкала из одиннадцати пунктов, взятых из других разделов: удовлетворение от работы, потребность в восхищении, колебания самооценки, эгоцентричность, скука в отношениях, экономический подход, эмпатия, идеализация и обесценивание, нарциссические фантазии, зависть, эксплуатация. В первой версии инструмента этой шкалы не было; её добавили при пересмотре.

Это решение мне кажется теоретически точным. Нарциссическая патология в модели Кернберга — не самостоятельная структура рядом с пограничной, а особый способ организовать те же домены: идентичность, объектные отношения, защиты, агрессию и мораль. Поэтому её и нельзя измерить отдельным набором вопросов — она проступает как узор поверх всего профиля. Два измерения узора — грандиозность с регуляцией самооценки и нарциссические объектные отношения. А общая пятибалльная оценка нарциссизма выстроена от отсутствия черт до полюса, где к грандиозности и эксплуатации добавляются паранойя, сильная агрессия и распад морального функционирования — то, что называется злокачественным нарциссизмом и о чём подробнее в статье о нарциссическом расстройстве.

От профиля к уровню

Оценки разделов переводятся в уровень организации по ориентировочной таблице. Повторю: это не алгоритм, а карта ожиданий — где должны оказаться баллы, если уровень определён верно.

В таблице видна вся философия подхода. Идентичность — водораздел: тройка по ней отделяет невротический уровень от пограничного, и никакие хорошие баллы по другим разделам этого не компенсируют. Объектные отношения, агрессия и мораль расслаивают пограничную организацию по тяжести: высокий уровень ПОЛ может держать двойку по агрессии и морали, низкий почти всегда даёт четвёрку или пятёрку. А между нормой и невротическим уровнем разница идёт не по идентичности — у обоих единица или двойка, — а по защитам и ригидности: по тому самому разделу, который добавили, потому что без него эту границу было не видно. Хочу подчеркнуть — это моя формула, а не цитата из руководства, но таблица её, по-моему, подтверждает.

В кабинете: инструмент как резервуар

Самое важное замечание из обучающих материалов набрано заглавными буквами: STIPO не должно применяться формально. В исследованиях — да, максимально стандартно, ради валидности, отбора и измерения изменений. В частной практике — под задачу: оценка тяжести и планирование лечения.

Барри Штерн, один из авторов инструмента, описывает свой способ, и он, по сути, синтез двух интервью. Первые три-четыре встречи объявляются консультативными: «за это время я соберу информацию о ваших трудностях, потом расскажу свои выводы и, если смогу помочь, скажу об этом». Начинается всё с первой фазы структурного интервью — жалобы, симптомы, ожидания. Работают три канала: вербальный, невербальный и контрперенос. По ходу строятся гипотезы о защитах и уровне. И если признаков пограничной организации становится больше, включается больше вопросов из STIPO. Инструмент здесь — не протокол, а резервуар: из него берут столько, сколько нужно, чтобы проверить гипотезу, и ровно те вопросы, которые её проверяют.

Что STIPO даёт клиницисту даже в таком свободном употреблении — три вещи. Лексикон: язык для описания черт, важных для структурного диагноза, которого без инструмента у каждого свой, и поэтому мы так плохо понимаем друг друга на супервизиях. Неожиданность: прямые вопросы приводят к результатам, расходящимся с первым впечатлением, — пациент, производящий впечатление невротика, на вопрос о мести или о наслаждении чужой болью может ответить так, что гипотезу придётся пересмотреть. И смелость: STIPO предлагает задавать трудные вопросы об агрессии, моральном функционировании, эксплуатации, — те, которые мы склонны обходить из вежливости или из страха испортить альянс. А именно они определяют, будет ли рамка лечения жизнеспособной. С пациентом, признающим ложь, эксплуатацию и садистическое удовольствие, контракт строится иначе, чем с тем, у кого мораль сохранна, — и лучше узнать это на третьей встрече, чем на тридцатой. О том, как это переходит в технику, — в статьях о ТФП при пограничной организации и об аффективных диадах.

Вернуть диагноз пациенту

Структурный диагноз, который остался у меня в голове, бесполезен. Его нужно вернуть человеку в форме, которую тот сможет использовать, и здесь у Штерна есть конструкция, которую я воспроизведу близко к тексту, потому что в ней нет лишнего.

Начинать от жалобы: «Вы обратились по поводу тревоги, депрессии, трудностей в браке. Из того, что я вижу, это не депрессивное расстройство. Тревога и перепады настроения есть, но для меня они относятся к другой категории». Дальше — честность про название: в классификации есть категория «расстройство личности», и это ужасное название, звучит как «плохая личность», но имеется в виду нечто конкретное. Три компонента: как вы воспринимаете себя и мир, как регулируете эмоции и как эти две вещи влияют на отношения. Потом описание на языке пациента. Для пограничной организации: «вы можете ощущать себя слабым и беспомощным, а в другие моменты — контролирующим и агрессивным, и это быстро меняется». Для нарциссической: «умным и превосходящим других, даже высокомерным, а в другие моменты — ничтожным и не заслуживающим никакого успеха». И вывод: проблема с настроением растёт из этих особенностей, а не из самих симптомов; когда наступают трудности, эмоции затапливают; когда настроение скачет, появляется импульсивность; отношения несут драму.

Для нарциссического пациента формула мягче по симптомам и точнее по мишени: «Вы не особо тревожны и не особо в депрессии. Но, похоже, есть серьёзное чувство неуверенности, которое влечёт сложности в браке и на работе. Вы уязвимы к оценке. Когда чувствуете, что не получаете уважения, становитесь требовательным и контролирующим. Когда контролируют вас — реагируете резко. Насколько это звучит для вас справедливо?» Принципы просты: говорить через факты из жизни пациента, его языком, простыми словами о категориях, не боясь ссылаться на критерии. Диагноз, сообщённый так, — уже первая интерпретация, и по реакции на него видно то же, что видно в конфронтации: способен ли человек услышать о себе что-то целое.

Итог

Структурная диагностика отвечает не на вопрос «что с человеком», а на вопрос «как он устроен», и от ответа зависит, что с ним делать. Ищет она одно и то же независимо от инструмента: интегрированы ли образы себя и другого, какими защитами это удерживается, сохранна ли реальность, куда девается агрессия, есть ли внутренний компас и на чём он держится, и насколько всё это гибко. Структурное интервью видит это в ситуации — через конфронтацию, три канала и реакцию на противоречие — и даёт диагноз, но не воспроизводится. STIPO-R видит это в отчёте с примерами — через стандартизированные вопросы и две шкалы, счётную и клиническую, — и даёт воспроизводимый профиль, но не диагноз. Идентичность отделяет невроз от пограничности, объектные отношения, агрессия и мораль расслаивают пограничность по тяжести, ригидность отделяет невроз от нормы. А диагноз в конечном счёте ставит не инструмент, а тот, кто держит в голове модель — и благодаря ей выдерживает то, что сидит напротив.

Что читать

• Kernberg O. F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven: Yale University Press, 1984.
• Clarkin J. F., Caligor E., Stern B., Kernberg O. F. Structured Interview of Personality Organization — Revised (STIPO-R). Personality Disorders Institute, Weill Medical College of Cornell University, 2016.
• Clarkin J. F., Caligor E., Stern B., Kernberg O. F. STIPO-R: Interview Guide. 2019, revised 2021. Русский перевод Ю. Моталовой, редакция Ю. Е. Конюховской, 2022.
• Stern B. L., Caligor E., Clarkin J. F. et al. Structured Interview of Personality Organization (STIPO): Preliminary Psychometrics in a Clinical Sample // Journal of Personality Assessment. 2010. Vol. 92, № 1.
• Doering S., Burgmer M., Heuft G. et al. Reliability and Validity of the German Version of the Structured Interview of Personality Organization (STIPO) // BMC Psychiatry. 2013. Vol. 13.
• Preti E., Prunas A., De Panfilis C. et al. Валидация итальянской версии STIPO. 2012 (цит. по материалам семинара РОТФП).
• Конюховская Ю., Гутман К. Структурированное интервью личностной организации — пересмотренное (STIPO-R). Материалы дидактического семинара РОТФП, 2023.

Структурная диагностика, уровни организации и работа с пограничной, нарциссической и психотической динамикой разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния»; клиническая сторона — психопатология и границы с психозом — на курсе «Психиатрия для психологов».