Нарциссическое расстройство личности: патологическое грандиозное Я

Пятая статья цикла об уровнях организации личности в психотерапии, фокусированной на переносе (TFP). В основе — материалы семинара Фрэнка Йоманса и коллег «TFP для пациентов с нарциссическим расстройством личности» (Москва, 2021), статья Отто Кернберга «Нарциссические защиты в искажении свободных ассоциаций» (2015) и мои лекции о нарциссической феноменологии. Пограничный уровень как таковой разобран в статье о пограничной организации личности; здесь — о том, что делает нарциссическую структуру особым случаем внутри него.

От самооценки к структуре

Нарциссизм — одно из самых употребляемых и самых перегруженных понятий в клинической речи. У него есть история в психоанализе — первичный и вторичный нарциссизм у Фрейда; есть диагностическая категория в DSM с девятью критериями — грандиозное чувство собственной важности, фантазии об успехе, вера в свою особость, потребность в восхищении, эксплуатация, недостаток эмпатии, зависть, высокомерие; есть расхожий образ человека, который говорит только о себе. Йоманс замечает, что пациентов, знакомых со словом «нарцисс», становится всё больше, — и что это не облегчает разговор о диагнозе, а усложняет его. Поверхностное описание — человек с нарушенной самооценкой, распятый между полюсами ничтожности и грандиозности, — остаётся описанием симптома. Самооценка — это то, что видно. Нас интересует, за счёт чего она устроена именно так.

Ответ Кернберга, который лёг в основу ТФП для нарциссических пациентов, звучит так: нарциссическое расстройство личности отличается от всех остальных расстройств не набором черт, а структурой. У него есть специфическая психическая конструкция, которой нет ни у пограничного, ни у истерического, ни у обсессивного пациента, — патологическое грандиозное Я. Все описательные черты DSM — следствия того, как эта конструкция работает. И терапия, которая не понимает её устройства, обречена реагировать на симптомы: бороться с высокомерием, поддерживать хрупкую самооценку, воспитывать эмпатию — и раз за разом обнаруживать, что структура остаётся на месте.

Здоровый нарциссизм как ориентир

Прежде чем говорить о патологии, нужно обозначить норму, потому что цель терапии — не устранить нарциссизм, а вернуть ему здоровую форму. Здоровый нарциссизм в определении Йоманса — это либидинальное инвестирование интегрированного Я: способность к успеху, творчеству и реализации своего потенциала; удовлетворительные отношения, семья, друзья; умение удовлетворять желания, живя в соответствии с собственными ценностями; чувство собственного достоинства. Это не самовлюблённость. Это структура, в которой человек способен признавать в себе и достоинства, и ограничения — без того, чтобы ограничения разрушали базовое ощущение своей ценности, — и видеть другого целиком, хорошим и плохим одновременно, без угрозы отношениям.

Здоровый нарциссизм включает то, что в кляйнианской традиции называется депрессивной позицией: способность ограничивать желания в признании реальности другого, переживать вину без саморазрушения, сталкиваться с неудачами без катастрофизации. Человек занимает место в мире, не нуждаясь в постоянном подтверждении этого права извне. Его самооценка устойчива, потому что опирается на внутренние источники. Именно эта конфигурация — а не «умеренная грандиозность» — является нормативным ориентиром, к которому движется терапия нарциссического пациента. И именно её отсутствие нужно уметь распознавать за фасадом, который иногда выглядит убедительнее самой нормы.

Три формы: инфантильный, патологический, злокачественный

Кернберг и Йоманс различают нарциссическую патологию по степени и по структуре, и здесь важно не смешивать уровни. Инфантильный нарциссизм — неспецифическая форма, которая может присутствовать при любой организации личности: ненасытная потребность в эмоциональной поддержке, непрекращающиеся требования к другому быть доступным и чутким — при том что другой существует именно для меня, а его собственные потребности и ограничения не учитываются. Это оральная ненасыщаемость взрослого: партнёр рядом, а чего-то всё равно не хватает, что-то не так в качестве его присутствия. В терапии инфантильный нарциссизм разворачивается как симбиотический перенос — потребность в постоянном отражении, где любое отклонение от роли идеального зеркала переживается как предательство. Он часто встречается у пограничных пациентов; страх брошенности — один из критериев ПРЛ — имеет к нему прямое отношение. Но специфической конструкции грандиозного Я у них может не быть.

Патологический нарциссизм в строгом смысле — нарциссическое расстройство личности — определяется именно наличием этой конструкции: ригидной структуры Я, которая служит защитой от потенциальной фрагментации. Она включает идеализированные репрезентации себя и других и проекцию противоположных, обесцененных репрезентаций. И она исключает отношения на глубоком уровне: происходит «демонтаж» связей с другими через их постоянное обесценивание — «мне никто не нужен; у меня есть всё, что нужно; я сам — всё, что мне нужно». Характерные черты, которые Йоманс перечисляет как следствия структуры: отрицание зависимости и бегство во всемогущество; сильная зависть и решение ни в ком не нуждаться; трансформация желания быть любимым в потребность в восхищении; сильный страх унижения; эксплуатация других.

Злокачественный нарциссизм — синдром, который Кернберг выделил как отдельную клиническую конструкцию между НРЛ и антисоциальным расстройством: все критерии НРЛ плюс тяжёлое антисоциальное поведение, выраженные параноидные тенденции и хроническая, эго-синтонная агрессия против себя или других — с потребностью торжествовать. Специфика — в качестве агрессии. Пограничный пациент злится, когда ему не дают того, что нужно; злокачественный нарцисс получает удовольствие от самой злости, от эксплуатации, от унижения другого. Это не агрессия ради восстановления связи, а нигиляционная ярость: уничтожение другого переживается как триумф. Ей сопутствует хроническая параноидная настороженность — классическая проекция: то, что я делаю с другими, приписывается им по отношению ко мне, и логика становится «уничтожить первым». Прогноз здесь, по данным и Кернберга, и Стоуна, осторожнее, чем при всех прочих расстройствах пограничного уровня. Но контракт с такими пациентами всё ещё возможен — в отличие от собственно антисоциальной личности, которая практически не поддаётся терапевтическим вмешательствам.

Пограничная организация, но не пограничное расстройство

По структурному уровню патологический нарциссизм — пограничная патология: под ним те же диффузия идентичности, расщепление, примитивные защиты, что и у любого расстройства пограничного уровня. Но это не то же самое, что пограничное расстройство личности, и различие принципиально для диагностики и для техники. Йоманс формулирует его коротко: НРЛ не представляет собой типичную пограничную организацию, потому что восприятие Я оказывается устойчивым, а человек может быть целеустремлённым — в силу патологического грандиозного Я. Оно даёт видимость интеграции идентичности. Но в отличие от нормальной идентичности эта структура защитная: компенсаторное Я, которое покрывает расщепление.

Отсюда — псевдоцелостность, с которой мы встречаемся очень часто. Клиент приходит и говорит: у меня никаких проблем нет, все мои проблемы связаны с тем, что партнёр живёт неправильную жизнь, я прекрасно знаю, что нужно для его счастья, но он в силу своей глупости сопротивляется. Нарциссические клиенты могут быть очень хорошо адаптированы в отдельных сферах — работать, добиваться, быть заметно успешнее терапевта в социальных измерениях. Пограничный пациент разваливается при фрустрации; нарциссический — нет, у него есть защита. Но именно эта защита и является проблемой: она поверхностна и искажена, ригидна и напряжена, требует постоянной внешней поддержки и подвержена риску резкой утраты непрерывности в ответ на внешний стрессор. Йоманс называет это «ложной устойчивостью» грандиозного Я — и подчёркивает, что она требует соответствующего лечения.

Второе различие — в драйвах. Пограничный клиент открыто и интенсивно нуждается в другом: ты мне так нужен, что я без тебя не могу. Нарциссический клиент отрицает саму возможность нуждаемости: кто, я? нуждаться в тебе? это ты во мне нуждаешься, это я луч солнца в твоём унылом мире. В этом смысле нарциссизм — защита от пограничности, а не от невроза. Чтобы добраться до пограничной динамики с её болезненной зависимостью, терапевту сначала нужно совладать с нарциссической обороной. Третье различие — в переносе: при ПРЛ доминирующая диада колеблется часто, роли меняются от момента к моменту; при НРЛ колебаний меньше, потому что грандиозное Я держит конфигурацию. Об этом ниже.

Устройство грандиозного Я

Формула, которую Йоманс выносит на слайд, проста: грандиозное Я равно идеальное Я плюс идеальный другой плюс реальное Я. Всё идеальное и позитивное поглощается в Я; обесцененное Я, обесцененный другой и негативный аффект — проецируются вовне. Восприятие себя состоит из идеализированных репрезентаций; другие — расширение Я, которое служит для саморегуляции; объектных отношений в строгом смысле нет — есть только идеальное Я по отношению к обесцененному. И грандиозное Я не имеет полного контакта с реальностью.

Ключевой ход этой конструкции — судьба эго-идеала. В норме эго-идеал — образ того, кем я стремлюсь стать; он вынесен вовне как ориентир и мотивирует развитие: я смотрю на мастера, мне хочется так же, я потихоньку продвигаюсь. У нарциссического клиента эго-идеал не вынесен, а встроен в структуру Я как уже достигнутое. Я не хочу стать мастером — я уже мастер; я однажды сходил на лекцию и всё понял, а остальные — болваны. Дефицит не устраняется, а отрицается: мне не нужно большего, у меня уже есть всё. Отношение не «я стремлюсь соответствовать образу того, каким должен быть», а «я идеален». В норме эго-идеал мотивирует рост; у нарцисса он обнуляет потребность в росте.

У этого хода есть цена, которую Кернберг описывает через суперэго. Идеализированные репрезентации Я и другого, которые в норме образуют часть суперэго — «кем я стремлюсь быть», — встраиваются в грандиозное Я. В суперэго остаются только агрессивные и карающие элементы, и эта структура обычно проецируется на другого, даже когда отыгрывается самим Я. Клинически это выглядит как токсическое суперэго: оно требует совершенства и не прощает промахов — «как ты мог так плохо провести встречу, ты же такой замечательный». Отсюда сочетание внешней грандиозности и внутренней хрупкости, которое нарциссические клиенты описывают как постоянную слежку за собой: всё ли я сделал прекрасно, не подумал ли кто-то обо мне плохо. Именно здесь — источник того, что на поверхности выглядит как «проблема с самооценкой».

Вокруг этой конструкции — «культура стыда» вместо культуры вины, инфантильные ценности, в тяжёлых случаях антисоциальное поведение и параноидная ориентация. А под ней — то, что Йоманс называет базовым состоянием Я: пустота и скука, «бессмысленная жизнь», стимульный голод, который ищет утоления в аддикциях, сексуальной эксплуатации и опасных ситуациях. О пустоте как таковой я писал отдельно; здесь важно, что грандиозное Я — это защита именно от неё.

Для нарцисса реальность — это агрессия

Эта фраза из презентации Йоманса объясняет больше, чем любой список критериев. Необходимость поддерживать иллюзию, что Я включает всё идеальное и не содержит негативных элементов, ведёт к защитному выходу из настоящих отношений — и, до некоторой степени, из реальности. Контакт с реальным миром угрожает психологическому равновесию. Это не вопрос самооценки — под угрозой всё чувство Я. Клиентка хочет немедленно стать великой танцовщицей или не начинать вообще; предложение «попробуйте раз в неделю» переживается как нападение, потому что реалистичный темп продвижения подразумевает, что она пока не то, чем себя считает. Адекватный партнёр, говорящий разумные вещи, — такое же нападение.

От чего именно защищает грандиозное Я? Йоманс перечисляет бессознательные тревоги: рисков зависимости; необходимости довериться кому-либо; унижения, неполноценности, эксплуатации; оказаться жертвой садистического нападения; стыда и вины из-за собственной агрессии; аннигиляции. Грандиозное Я обеспечивает защиту от всего этого сразу — но за счёт принесения в жертву настоящих связей с другими. И потому главная функциональная цена конструкции — изоляция. Травмы возникают в отношениях и в отношениях исцеляются, но для исцеления нужен достаточно глубокий уровень привязанности, а нарциссический клиент не может его установить.

Механизм, который это блокирует, — нарциссическая зависть. Признать, что у другого есть нечто ценное, чего нет у меня, значит признать дефицит, а это разрушает конструкцию. Поэтому вместо того чтобы признать ценность другого и чему-то у него научиться — уничтожить его, лишив ценности то, чем он обладает. Кернберг определяет патологию зависти как «ненависть к тому, в чём есть потребность и что отрицается». Нарциссические клиенты не осознают собственной зависти: она несовместима с их самообразом. К терапевту клиент приходит с фантазией о важном ресурсе, иначе бы не пришёл; но признать, что этот ресурс есть, будет обострять нарциссическую катастрофу. Нужно так построить отношения, чтобы достаточно идеализировать терапевта, не признаваясь, что у него есть то, чего нет у меня. Канал, через который изменения могут происходить, начинает работать крайне плохо.

Толстокожие и тонкокожие, явные и скрытые

В зависимости от того, в какую сторону качнётся маятник, мы получаем два клинических типа — деление, восходящее к Розенфельду и Габбарду и вошедшее в ТФП. Явный, толстокожий нарцисс: надменный, самовозвеличивающий, с исключительно высокими стремлениями, хвастливый и конкурирующий; защиты настолько усовершенствованы, что он практически непроницаем — критика отскакивает, не оставляя видимого следа. Скрытый, тонкокожий: скромный и держащийся в тени снаружи, но озабоченный грандиозными фантазиями неограниченного успеха и неудовлетворённых амбиций; постоянно оглядывается, чуть сжав голову в плечи, потому что ему кажется, что несовершенство вот-вот станет заметно всем. Отсюда синдром самозванца. Йоманс добавляет важный признак: скрытый вариант всегда включает моральное превосходство. «Я знаю, как надо, но не буду говорить — вы всё равно не поймёте»; я выше этого, но зато я высоко страдаю, и вы даже не способны оценить степень моего морального страдания.

Структурно оба варианта — одно и то же. Разница в степени зрелости защитной системы, не в её природе. Йоманс приводит исследование Отвея и Виньолеса, в котором люди с высокими показателями и явного, и скрытого нарциссизма вспоминали одну и ту же родительскую конфигурацию — переоценку в сочетании с холодностью. Это поддерживает идею общей структуры. К типологии ТФП добавляет ось привязанности: отвергающий статус — фокус постоянно вдали от отношений, деактивация привязанности, грандиозность, толстокожесть; озабоченный статус — фокус на отношениях, гиперактивация, уязвимость, тонкокожесть. И Йоманс перечисляет клинические синдромы, в которые нарциссическая структура может отливаться: застенчивый нарцисс с торможением сексуальности; донжуан или «холодный эксгибиционизм» — промискуитет и неспособность любить; нарциссически-мазохистические структуры с чередованием агрессивно-параноидных и мазохистических эпизодов; тяжёлая суицидальность и негативная терапевтическая реакция — при злокачественном варианте.

Откуда это берётся

Общая этиология та же, что у пограничной организации: темперамент, небезопасная привязанность, пренебрежение, абьюз, конфликты вокруг ранней агрессии. Специфическая — нехватка нормальной зависимости и любящей заботы, где восхищение заменяет любовь. Йоманс описывает типичную родительскую конфигурацию: холодные и отвергающие, но восхищающиеся родители, при том что собственные потребности ребёнка в привязанности обесцениваются. Реальная зависимость от родительских объектов преждевременно прерывается и отрицается; вместо неё — преждевременная интернализация родительских функций и слияние защитно идеализированных образов родителей с идеализированным образом себя, тогда как примитивные, искажённые отщеплённые образы родителей сохраняются на бессознательном уровне и репроецируются, что ведёт к тотальному обесцениванию внешних объектов.

Я бы добавил к этому клиническое наблюдение о крахе младенческого всемогущества. Ребёнок пытается воздействовать на мать — побудить её прийти, удовлетворить потребность — и сталкивается с чрезмерной или хронической фрустрацией. Бессознательный вывод: на этот мир и этих людей рассчитывать нельзя, нужно рассчитывать только на себя. Так вылепляется грандиозное Я — из нарциссической ярости, обращённой на самого себя: я должен сам справляться, я не должен нуждаться ни в ком. Здесь проходит известная линия спора Кохута и Кернберга. Для Кохута НРЛ — задержка развития структуры Я: нехватка материнской эмпатии остановила нормальные процессы идеализации на уровне архаичного грандиозного Я, которое бесконечно ищет идеализированный Я-объект, и аналитик предлагает себя в этом качестве. Для Кернберга патологический нарциссизм — не фиксация, а инвестирование либидо в патологическую структуру, которая служит защите и потому является частью системы конфликта. Следовательно, «питание» не помогает: оно укрепляет панцирь. Независимо от того, чью сторону мы занимаем, клинический вывод один: прежде чем работать с инфантильной травмой, нужно исследовать её последствие — само грандиозное Я, то, как оно функционирует в жизни клиента и чего ему стоит.

Степени тяжести и что о них говорит прогноз

Нарциссическая патология существует на всех уровнях организации, и Йоманс различает их прямо. На невротическом уровне — относительно стабильное грандиозное Я, которое поддерживает самоуважение за счёт подорванных отношений: чрезмерная потребность в восхищении, частичная способность любить тех, кто восхищается, эксплуатация, недостаток эмпатии и озабоченность завистью, хорошая поверхностная адаптация при неспособности инвестировать в глубокие отношения. На пограничном уровне — в дополнение к этому неспецифические проявления слабости Эго: непереносимость тревоги, слабый контроль импульсов, резкое снижение сублимации, хронические провалы в работе и в близких отношениях, примитивные защиты; разрыв между идеализированным и обесцененным аспектами Я, с проекцией всего негативного на других и возможными колебаниями между трепетным подчинением идеализированным объектам и торжеством над обесцененными. Дальше — злокачественный нарциссизм и антисоциальная личность.

Негативные прогностические факторы, которые называет Йоманс, стоит держать перед глазами при первичной оценке: антисоциальное поведение и полная безответственность, неспособность устанавливать связи; тяжёлая агрессия против себя и других; вторичная выгода от болезни; зависимость от веществ; ипохондрический синдром; чрезмерное высокомерие; негативная терапевтическая реакция, основанная на зависти; интенсивное уничтожение социальных ресурсов. Положительные — из статьи Кернберга: продолжительный опыт хотя бы одних стабильных отношений с родительским объектом в ранние годы; способность получать удовольствие от эмоциональной ценности искусства, литературы или науки; система ценностей, центром которой не является личный триумф; доступность объекта любви, которого не обязательно обесценивать. Иногда возникающее у пациента желание, чтобы о нём позаботились, — и восприятие терапевта как заботящейся фигуры, не навязывающей превосходства, — само по себе прогностический знак.

Что похоже и что нет: ПРЛ, истерия, антисоциальность

Йоманс напоминает, что многие клиницисты не проводят систематическую проверку на НРЛ, а нарциссическая патология может лежать в основе депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, ипохондрии, биполярного расстройства — и что риск нарциссического характера особенно велик у биполярных и шизоаффективных пациентов. Коморбидность НРЛ и ПРЛ высока, и в супервизионных группах Института расстройств личности именно эти пациенты оказывались самыми трудными. Сходства структурны: нарушения идентичности, отсылка к другим для регуляции самооценки, дефицит эмпатии и близости, антагонизм при воспринимаемом отвержении, опора на примитивные защиты. Различие — в наличии грандиозного Я и в том, что оно делает с переносом.

С антисоциальным расстройством НРЛ перекрывается примерно на четверть, по данным Гундерсона и Роннингстам. Общее — эксплуатация и недостаток эмпатии; только при НРЛ — грандиозность, фантазии о неограниченном успехе, ощущение особости, потребность в восхищении. Концептуально они связаны через суперэго: образование грандиозного Я ведёт к тому, что идеализированные образы оказываются в Эго, а не в суперэго как идеалы, к которым можно стремиться; суперэго остаётся либо слишком слабым, либо слишком жёстким, а его карающие аспекты проецируются на других.

Самая частая диагностическая путаница в частной практике — нарциссизм и истерия. Обе структуры эмоциональны, обе идеализируют партнёра, обе требовательны и драматичны. Но истерический клиент бьётся за признание значимой фигуры, как правило отцовской, — и у него есть непосредственный доступ к переживанию нуждаемости и тоскующего желания; это и движет его поведением. Нарциссический клиент нуждаемость радикально отрицает. Истерик активно конкурирует — устраняет соперников, идёт по головам, потому что борьба за признание предполагает реальных конкурентов; нарцисс скорее обесценивает: зачем конкурировать, если ты и так лучший. Истерическая структура — высокоуровневая, с доступом к депрессивной позиции, к вине, к амбивалентности; нарциссическая — нет. Когда черты сочетаются, вопрос в том, какое ядро ведущее: от этого зависит, начинать с ранних отношений с отцовской фигурой или с демонтажа грандиозного Я.

Как это выглядит в переносе

Перенос нарциссического клиента поляризован в соответствии со структурой: отношения с терапевтом выстраиваются в координатах грандиозности и ничтожества. Самая распространённая нарциссическая диада, которую Йоманс рисует на слайде, — грандиозное, самодостаточное, ни в чём не нуждающееся Я против униженного, обесцененного другого, которому нечего предложить; аффект — презрение, снисходительность. На начальном этапе терапии клиент чаще занимает позицию превосходящего, терапевт — обесцененного: терапевт говорит банальности, не понимает особого положения клиента, недостаточно компетентен для работы с таким замечательным человеком. У тонкокожих или на более продвинутых этапах конфигурация инвертируется: терапевт воспринимается как холодная, пренебрежительная, превосходящая фигура, которой нет дела до клиента, — она выполняет формальную работу, а внутри смеётся. Это параноидная установка, реализующая проекцию: то, что клиент делает с терапевтом, приписывается терапевту. Поэтому попытки что-то прояснить переживаются как нападение, а конфронтации — как унижение.

Йоманс перечисляет типичные диады, возникающие в терапии: идеальная пара; превосходное Я по отношению к обесцененному терапевту — или терапевт как восхищённый зритель; превосходный терапевт по отношению к обесцененному, неадекватному пациенту; терапевт в вуайеристическом или эксплуатирующем контексте. И делает важное замечание: изначально грандиозное Я укрывает более специфические диады, и явное отсутствие переноса — тоже перенос. В отличие от пограничного пациента, у которого роли меняются от момента к моменту, здесь колебания проявляются меньше — из-за защитной природы грандиозного Я — и чаще в поведении и контрпереносе, чем в сознании. За доминирующей диадой стоит защищённая: зависимое Я по отношению к идеальному заботящемуся другому. И Йоманс предупреждает: эта идеальная диада не является здоровой — она так же искажена и чрезмерна, как и обесценивающая. Пациент с НРЛ, начиная пробовать настоящие отношения, использует хрупкие идеализации как проводник к ощущению связи — с периодическим бегством обратно в самодостаточную грандиозность, когда идеальный объект его разочаровывает.

Есть ещё одна возможная путаница, которую Йоманс специально оговаривает. Грандиозное Я может появиться для предъявления «идеального состояния» и быть перепутано с абсолютно хорошим сегментом расщеплённого мира — идеализированной диадой. Однако в грандиозное Я инвестирован агрессивный аффект, а не либидинальный. Абсолютно хороший сегмент — это любовь и принятие, а не превосходство и обесценивание. Грандиозность — не идеализация, а её агрессивный двойник.

Стыд как центральный аффект

Если для пограничной организации центральный аффект — страх покинутости, то для нарциссической — стыд. Не вина: вина связана с действием — я сделал что-то плохое; стыд связан с бытием — я сам по себе дефектный, несостоятельный. Поэтому любое переживание несостоятельности для нарциссического клиента — не «я допустил ошибку», а «я ничтожен», экзистенциальная катастрофа, а не ситуативное разочарование. Стыд нельзя переживать непосредственно — это слишком опасно, — и он немедленно трансформируется в ярость или обесценивание. Когда клиент называет свою нуждаемость несостоятельностью и приходит в ярость, стоит терапевту это назвать, — это стыд в действии.

Кернберг в статье 2015 года описывает последовательность аффектов, которая разворачивается по мере проработки грандиозного Я, и она же служит картой глубины: сначала параноидные тревоги — аналитик как холодная, критикующая, презирающая фигура, которая под видом конфронтации хочет унизить; затем переживание униженности; затем — по мере того как пациент начинает выносить осознание, что его фантазии отражают проблематичное преувеличение собственной важности, — стыд; и наконец способность переносить вину, обеспокоенность, депрессивные тревоги. Стыд стоит посередине — между параноидным страхом и виной, — и его появление в терапии означает, что структура начала сдвигаться. Как именно ТФП к этому подводит — в следующей статье, о лечении нарциссического расстройства.

Как говорить об этом пациенту

ТФП предполагает сообщение диагностического впечатления, и с нарциссическим пациентом это особенно тонкий момент: слово «нарцисс» он, скорее всего, знает и, скорее всего, применяет к кому-то другому. Йоманс предлагает альтернативу обсуждению диагноза как такового — разговор о «колебаниях самооценки» и о «ригидности личности». Это не эвфемизм, а точное структурное описание: у пациента есть способ поддерживать ощущение себя, который работает, пока реальность ему не противоречит, и который стоит ему отношений. Пациент, если структура действительно нарциссическая, этот способ узнает — не сразу, не с благодарностью, скорее с раздражением на банальность формулировки. Но узнавание, даже раздражённое, — уже начало работы. Потому что структура патологического грандиозного Я — не враг клинического процесса. Это лучшее решение, которое психика нашла в своё время, чтобы выжить. И относиться к ней нужно с этим уважением: не атаковать, а исследовать; не разрушать, а помогать клиенту видеть, как она работает и чего ему стоит. Потому что стоит она ему дорого — подлинных отношений, подлинного переживания себя, подлинного удовольствия от жизни.

Литература

• Kernberg O. F. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. — Jason Aronson, 1975.
• Kernberg O. F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. — Yale University Press, 1984.
• Kernberg O. F. The almost untreatable narcissistic patient // Journal of the American Psychoanalytic Association. — 2007. — Vol. 55. — P. 503–539.
• Kernberg O. F. An overview of the treatment of severe narcissistic pathology // International Journal of Psychoanalysis. — 2014. — Vol. 95. — P. 865–888.
• Kernberg O. F. Narcissistic defenses in the distortion of free association and their underlying anxieties // Psychoanalytic Quarterly. — 2015. — Vol. 84 (3). — P. 625–642.
• Diamond D., Yeomans F. E., Stern B. L., Kernberg O. F. Treating Pathological Narcissism with Transference-Focused Psychotherapy. — Guilford Press, 2022.
• Caligor E., Levy K. N., Yeomans F. E. Narcissistic personality disorder: diagnostic and clinical challenges // American Journal of Psychiatry. — 2015. — Vol. 172. — P. 415–422.
• Kohut H. The Analysis of the Self. — International Universities Press, 1971.
• Rosenfeld H. Impasse and Interpretation. — Tavistock, 1987.
• Gabbard G. O. Two subtypes of narcissistic personality disorder // Bulletin of the Menninger Clinic. — 1989. — Vol. 53. — P. 527–532.
• Gunderson J. G., Ronningstam E. Differentiating narcissistic and antisocial personality disorders // Journal of Personality Disorders. — 2001. — Vol. 15. — P. 103–109.

Уровни личностной организации, структурная диагностика и работа с не-невротическими клиентами подробно разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния».