Лечение нарциссического расстройства: демонтаж грандиозного Я в ТФП

Шестая, заключительная статья цикла об уровнях организации личности в психотерапии, фокусированной на переносе (TFP). В основе — материалы семинара Фрэнка Йоманса и коллег «TFP для пациентов с нарциссическим расстройством личности» (Москва, 2021), статья Отто Кернберга «Нарциссические защиты в искажении свободных ассоциаций» (2015) и мои лекции о нарциссических защитах. Структура патологического грандиозного Я разобрана в предыдущей статье.

Почему это самое трудное

ТФП создавалась для пограничного расстройства, и её доказательная база — о нём. Йоманс говорит об этом без обиняков: доказанной терапии для НРЛ у нас нет; ТФП применяется к нарциссическим пациентам как естественная экстраполяция исходной работы — в силу структурного сходства и высокой коморбидности. Терапия с ними длится дольше, чем с пограничными, и сталкивается с трудностями, которых при ПРЛ в таком виде нет. Йоманс называет четыре: длительная стадия доминирования патологического грандиозного Я; ненависть в контрпереносе; необходимость постоянно сканировать внешнюю реальность жизни пациента — любовь и секс, работу, социальную жизнь, деструктивность; и разрушение времени.

Последнее заслуживает пояснения. Пограничный пациент живёт в хаосе, но время для него существует — он ждёт, боится, торопит. Нарциссический пациент живёт в грандиозном настоящем, где ничего не нужно менять, потому что всё уже достигнуто, — и десятилетия проходят в ожидании признания, которое должно прийти само. Йоманс отмечает резкое снижение функционирования в среднем возрасте: когда реальность перестаёт подтверждать легенду. И добавляет к списку трудностей то, что делает анализ переноса при НРЛ самым сложным из всех: пациент неспособен признать или инвестировать в объектные отношения с терапевтом. Грандиозное Я скрывает отщеплённые диады и создаёт иллюзию интеграции. Задача — помочь пациенту выдержать и исследовать тревоги, мотивирующие бегство в идеальный мир, — тактично и проявляя эмпатию к слабости. Слабость здесь ключевое слово: именно к ней у нарциссического пациента нет доступа.

Контракт с тем, кто выше правил

Контракт в ТФП — рамка, которая защищает терапию и способность терапевта думать; с нарциссическим пациентом он сразу становится первым полем боя. Йоманс перечисляет, почему. Многие пациенты с НРЛ ожидают особого отношения; они чувствуют, что правила к ним не относятся и что границы можно не замечать. Само обсуждение ответственности пациента представляет собой конфронтацию с грандиозным Я и противоречит его эксплуатирующей позиции по отношению к другим. Обсуждение ограничений роли терапевта может разрушить идеализацию. Контракт устраняет вторичную выгоду и тем самым противоречит паразитическому стилю жизни, если он есть. И при этом контракт особенно важен именно там, где грандиозность удерживает пациента от функционирования в реальном мире — у тонкокожих — или угрожает его положению — у толстокожих, с их неподобающим поведением в соцсетях или на работе.

Адаптация, которую предлагает ТФП, двунаправленна: больше гибкости в заключении контракта, потому что жёсткая рамка с самого начала переживается как угроза грандиозному Я, организующему весь опыт, — и больше структурированности, если у пациента есть антисоциальные черты. Я бы добавил к этому работу с самим запросом, потому что запрос нарциссического пациента, как правило, сформулирован нарциссически: сделайте так, чтобы я стал продуктивным; помогите найти идеального партнёра; уберите симптом, не трогая того, что его производит. Согласиться на такой контракт — значит воспроизвести структуру: клиент ставит задачу, терапевт выполняет. Терапевт предлагает иную цель — не «сделать вас продуктивным», а «исследовать, что вам мешает». Это уже конфронтация с всемогущим контролем, оформленная как приглашение. Клиентка, которая хочет немедленно стать великой танцовщицей или не начинать вообще, слышит: вы требуете от себя таких результатов, которые делают невозможным само начало. Это конфронтация с паттерном, не с человеком, — и с неё терапия переходит с уровня симптома на уровень структуры.

Доминирующая диада и её редкие колебания

Стратегия ТФП одна для всех пациентов пограничного уровня: определить доминирующую диаду, назвать её, проследить смену ролей, интерпретировать защиту одной диады от другой. Но при НРЛ она сталкивается с особенностью, которую Йоманс выносит на отдельный слайд: самая распространённая нарциссическая диада — грандиозное самодостаточное Я против униженного другого, которому нечего предложить, с аффектом презрения — даёт меньше колебаний, чем при ПРЛ. Роли меняются, но не в сознании, а в поведении; пациент действует грандиозно и проецирует обесцененную часть на терапевта, либо видит терапевта превосходящим, а себя — обесцененным и подавленным, и вначале осциллирует между двумя позициями, не замечая этого. Интерпретация смены ролей — центральный инструмент при ПРЛ — здесь затруднена из-за защитной природы грандиозного Я, и разыгрывание вспомогательного паттерна становится очевидным скорее в действиях пациента или в контрпереносе, чем в его словах.

Пример, который приводит Йоманс, показывает, как это выглядит на практике. Пациентка хронически жаловалась на терапевта и на других, отвергала интервенции с презрением, закатывала глаза и морщила нос после его комментариев. Терапевт прокомментировал, что её переживание Я и других часто принимает форму обесцененного Я, которое обесценивает другого, — и попытался указать, что она может относиться к другим, включая терапевта, так же, как, по её ощущению, относятся к ней. После долгого периода, в течение которого терапевт был объектом обесценивания, он заметил, что на каждый его комментарий пациентка реагирует снисходительно. Она ответила: «Вы шутите? Каждое слово из ваших уст звучит снисходительно». Терапевт продолжил: «Я не осознавал этого. Давайте рассмотрим это». В этой реплике — вся техника: не защита, не контратака, не капитуляция, а приглашение исследовать то, что только что произошло между ними.

Искажение свободных ассоциаций

Есть слой нарциссической защиты, который не проявляется ни в фантазиях, ни в содержании рассказа, а только в том, как пациент говорит. Кернберг посвятил ему отдельную статью, и это, по-моему, самый полезный клинический текст о нарциссизме последних лет. Невротический пациент способен ассоциировать с любопытством к неизвестному в себе: оговорка, неожиданный образ, внезапная формулировка — материал для исследования. Нарциссический пациент переживает это любопытство как угрозу: новый, неконтролируемый материал может разрушить идеализированный образ. Между психикой и речью у него стоит таможня — критическая оценка всего, что приходит в голову, — и результат Кернберг называет непрерывной самосупервизией.

Формы, которые это принимает, узнаваемы. Имитация спонтанности: заранее упорядоченное изложение, разбавленное «спонтанными» вставками, за которыми следует та же подготовленная последовательность. Тревога о полезности: «хорошая» это сессия или «плохая», понимает ли терапевт, стоит ли переформулировать. Реакция на интерпретацию как на теорию или прорицание: пациент вдумчиво повторяет сказанное, соглашается или уточняет, но не ищет своего внутреннего отклика — оставляет впечатление внимательного собеседника, а не человека, открытого пережить нечто новое. Интеллектуальное заучивание: важное понимание, достигнутое на сессии, исчезает без следа, а на вопрос «помните ли вы» пациент дословно воспроизводит обмен — «да, конечно, мы это обсуждали тысячу раз», — что означает: услышал, запомнил, нечего добавить. Темы-филлеры: подробности профессии, рабочего проекта, садоводства — повторяющееся содержание без упоминания взаимодействия с людьми; один пациент Кернберга бесконечно возвращался к техническим подробностям научной работы в незнакомой аналитику области, и в итоге стало ясно, что это способ утвердить превосходство. Присвоение терминологии терапевта — так что на интервизии коллеги угадывают теоретическую школу аналитика по ассоциациям его пациента. Полуавтоматические «как вам известно», «как мы уже обсуждали». И финальное: «Я сказал всё, что мог, теперь ваша очередь» — превращение ассоциаций в поочерёдный обмен мнениями, где задача терапевта — придать смысл и добавить что-то новое.

За всем этим — две взаимодополняющие операции: отрицание зависимости и всемогущий контроль. Аутентичная зависимость означала бы признание, что терапевт способен дать понимание и помощь, — и вызывала бы невыносимую зависть, обиду, переживание неполноценности. Поэтому пациент, ассоциируя, словно говорит сам с собой в присутствии терапевта — или с терапевтом, чтобы повлиять на него. Если терапевт полностью обесценен, помощи ждать неоткуда; если он говорит что-то потенциально полезное, это невыносимо. Кернберг делает из этого вывод, важный для техники: способность пациента ассоциировать искажена настолько, что предложение проассоциировать к любой значимой теме не приведёт к углублению. Прежде чем свободные ассоциации смогут выполнять свою функцию, нужно систематически прояснять и прорабатывать сам перенос. В этих случаях анализ установления аналитических отношений важнее анализа гипотетического вытесненного содержания.

Обращаться к проявлениям грандиозного Я, как они возникают

Отсюда — главное техническое правило Йоманса: обращаться к проявлениям патологического грандиозного Я по мере того, как они возникают во взаимодействии с терапевтом, с фокусом на процессе коммуникации и структуре языка. Смысл часто лежит в действии, а не в содержании. Пациент развлекает терапевта интересными историями; затапливает материалом; говорит без пауз, не оставляя времени для рефлексии — это контроль; предъявляет плоские, одномерные взгляды; непрерывно оценивает действия терапевта — «это было прекрасно», «это было неправильно», — уделяя мало внимания содержанию; демонстрирует видимость когнитивного обучения без эмоционального понимания; использует язык для маскировки и управления впечатлением, а не для предъявления внутреннего мира.

Интервенции при этом просты и повторяются. «Похоже, вы чувствуете, что должны развлекать меня рассказами о путешествиях и триумфах». «Я замечаю, что вы говорите без остановки, и если я пытаюсь вставить комментарий, вы говорите поверх меня — как будто здесь только один человек». «Похоже, вам легче приходить сюда с уже готовым материалом; давайте попробуем обратить внимание на то, что происходит прямо сейчас». «Я замечаю, что каждый раз, когда я что-то говорю, для вас это уже знакомая информация; как вы думаете, что это значит?» Кернберг предлагает фокусировать внимание пациента на рисках, которые тот видит в том, чтобы просто слушать: подпитает ли слова аналитика его превосходство, принизят ли пациента, подтвердят ли разрушение аналитика, которого пациент так боится. И указывать на постоянное беспокойство о том, «хороший» или «плохой» комментарий, «правильный» или «неправильный», принятие он означает или отвержение.

Всё это будет обесцениваться, и в этом суть. Одни и те же вещи приходится говорить снова и снова; клиент скажет: у вас нет других интервенций, вы только это и умеете? Терапевт: да, именно это мне кажется важным, я продолжаю на это обращать внимание. Это то, что Йоманс называет приверженностью терапии, а я — обведением невидимого слона: называть контуры конструкции, пока пациент не начнёт видеть её сам. Ключевая позиция здесь — оставаться субъектом в отношениях, несмотря на давление занять место восхищённого зеркала. Если клиент три раза сказал, что интервенция — банальность, терапевт продолжает в том же направлении. Не потому, что он упрям, а потому, что само присутствие заинтересованного другого, который не обесценивается и не мстит, уже является конфронтацией с моделью «превосходящий — обесцененный». Йоманс формулирует это точно: техническая нейтральность терапевта — одновременно имплицитная конфронтация модели отношений «выше — ниже» и приглашение пережить и отрефлексировать отношения, в которых есть взаимность. Так создаётся контекст, в котором вообще может возникнуть привязанность.

Терапевт-центрированные интерпретации

Из этого следует особенность ранних интервенций, которая отличает работу с НРЛ от работы с ПРЛ. Ранние интерпретации должны быть терапевт-центрированными — понятие Джона Стайнера: фокус на непосредственном переживании пациентом терапевта, без связывания с внутренним миром пациента, его конфликтами или историей. «Поэтому кажется, что я не могу понять и выгляжу неадекватным». Это первый шаг к идентификации отрицаемого и спроецированного полюса диады, и он даёт пациенту чувство, что его понимают и контейнируют. Такая интерпретация обходит чувства уязвимости, неадекватности и спутанности пациента — и тем самым позволяет избежать стыда, унижения и гнева, которые обрушились бы, назови терапевт эти чувства прямо. Йоманс объясняет, почему это особенно важно именно здесь: нарциссический пациент изначально не может выдерживать недостатки в себе, но способен наблюдать их в терапевте — и через это рефлексировать, что значит иметь ограничения. Терапевт предоставляет модель существования с недостатками.

Практически это выглядит так. Клиент проецирует несостоятельность: «вы как терапевт тоже, наверное, не очень». Адекватная реакция — не защита компетентности и не признание поражения, а: «Похоже, я что-то сделал неподходящее, был недостаточно внимателен. Мне важно это понять. Давайте поговорим о том, что сейчас с вами происходит». Конфронтации с нарциссическим пациентом приходят медленнее, чем с пограничным, — и Йоманс прямо говорит, что раннее прояснение и конфронтация грандиозного нарратива могут вызвать сильную реакцию. Сорокадевятилетняя певица со скромным успехом, чья заявленная цель — стать международной оперной звездой, ответила яростью на вопрос терапевта: «Нет ли у вас опасений, что на этом этапе жизни это может оказаться невозможным?» Другая пациентка, живущая на содержании родителей в ашраме и презирающая формальное обучение, в ответ на конфронтацию с нереалистичностью планов стать известным режиссёром обесценила невежество терапевта относительно того, как устроена киноиндустрия. Оба ответа — материал. Но они показывают, почему грандиозный нарратив нельзя конфронтировать «в лоб» и почему ранняя фаза — это фаза фокуса на последствиях и плате за грандиозность: не упускать из виду проблем, которые привели пациента в терапию, — трудностей с работой, с близостью, — потому что нарциссические пациенты приходят за помощью в их решении, а затем вступают во взаимодействие, направленное на поиск поддержки терапевтом своего защитного повествования.

Контрперенос: скука, безнадёжность, ненависть

Если при ПРЛ контрперенос интенсивен и быстро меняется, то при НРЛ он специфичен по качеству, и Йоманс перечисляет его формы: незначимость — болезненная нехватка контакта или значимого взаимодействия; скука; абсурдность; тщетность и безнадёжность; страх пациента — и защита от страха; враждебность, обида, желание отомстить и разрушить грандиозность; и интерпретативное разыгрывание — интерпретация только для того, чтобы почувствовать своё присутствие в кабинете, интерпретация на когнитивном уровне без надежды быть услышанным. Эмпирические исследования контрпереноса с нарциссическими пациентами дают два паттерна: отчуждённый — недостаток эмпатии и аффективного инвестирования, скука, фрустрация, избегание, желание завершить терапию; и контрперенос с гневом и подавленностью — ощущение на себе всей тяжести презрения, принижения и обесценивания, выраженный гнев и обида клинициста.

Скука — самое частое и самое информативное. Кернберг описывает её источник: пациент, ассоциируя, словно один в кабинете, и у аналитика возникает ощущение, что он один, болезненное чувство отсутствия контакта и хронический соблазн отвлечься. Это комплементарная реакция: терапевт переживает в контрпереносе то, что является внутренним содержанием клиента, — нарциссическую пустоту, от которой тот защищается грандиозностью. Клиент этим кричит: я сам себе неприятен там, где у меня есть дефицит и нуждаемость, я здесь чувствую себя мёртвым. Терапевтически ценен перевод комплементарного контрпереноса в конкордантный: от «какой скучный клиент, сколько ещё осталось» к «как же тяжело переживать эту пустоту и обесчувственность — что там происходит?». Конкордантный контрперенос — основа эмпатии и источник интервенции: «Вы рассказываете о прекрасных вещах, но я вдруг почувствовал какую-то пустоту и отстранённость. Не бывает ли так, что и вы иногда чувствуете себя отстранённым от того, что делаете?» Это приглашение, не атака. Клиент может ответить агрессивно — и тогда терапевт узнаёт, что это слишком рано. Либо агрессия сама становится материалом.

Йоманс называет две опасности, симметричные друг другу. Конкордантная идентификация, если терапевт её не осознаёт, может поглотить его грандиозным повествованием пациента — и он становится частью защитной системы, утратив способность наблюдать; этот паттерн обычно включает всемогущий контроль со стороны пациента. Комплементарная идентификация, если её не осознавать, может завладеть переживаниями терапевта и привести к контридентификации, когда терапевт не возвращает материал пациенту, а сам прибегает к отыгрыванию. Кернберг приводит пример аналитика, которая с мстительным удовольствием сравнивала свою удовлетворительную любовную жизнь с пустотой сексуальной эксплуатации пациентки — и вполне отчётливо видела в этом выражение собственной контрпереносной обиды. Слишком жёсткая защита от собственной ярости, замечает Йоманс, опасна не меньше: она ведёт к отыгрыванию. Против всего этого — «метаболизм» контрпереноса: переваривать проекции, позволять пациенту влиять на себя изнутри, выдерживать переживания, не прибегая к действию, и рефлексировать, что простимулированное в терапевте говорит о разыгрываемой диаде. И — супервизия, потому что хронический контрперенос с нарциссическим пациентом тонок, не заряжен сильным аффектом и изнутри почти не заметен.

Ловушка идеальной пары

Одна форма разыгрывания заслуживает отдельного места, потому что она не переживается как трудность — она переживается как хорошая терапия. Это «идеальная пара»: клиент нарциссически идеализирует терапевта, а терапевт незаметно для себя начинает воспринимать клиента как менее нарушенного, чем тот является. Образуется взаимная коалиция, в которой оба находят подпитку для собственной грандиозности: какой у меня особенный терапевт — и какой у меня особенный клиент. В ней исчезает необходимая конфронтация. Йоманс включает идеальную пару в список типичных нарциссических диад в терапии, и она, по его наблюдению, длится недолго — но за это время успевает многое.

У этой ловушки есть вход, который стоит замечать сразу. Нарциссический клиент нередко приходит с легендой: «я был у пяти терапевтов, никто не смог помочь, но вы — я уверен — сможете». Это прямое обращение к нарциссической грандиозности терапевта: буду тем шестым, кто наконец справился. Именно здесь терапевт может незаметно принять нарциссический контракт, который сделает подлинную работу невозможной. У каждого терапевта есть нарциссическая сторона — потребность в признании, в успешных случаях, в том, чтобы быть тем, кто помог, — и нарциссический клиент активирует именно эти струны. «Я заметил, что стал смотреть на этого клиента как на менее нарушенного», «я почувствовал особую гордость, когда он меня похвалил», «я избегаю конфронтировать его, потому что боюсь потерять хорошие отношения» — всё это материал для супервизии, и работа с нарциссическими клиентами практически всегда должна ею сопровождаться. Это не признак некомпетентности. Это профессиональная необходимость, потому что изнутри идеальная пара не ощущается как ловушка.

Защищённая диада: хрупкие идеализации

ТФП мыслит диады слоями: та, что на поверхности, защищает от той, что под ней. При НРЛ на поверхности — негативно окрашенная диада самодостаточного грандиозного Я против обесцененного объекта; под ней — позитивно окрашенная, «идеализированная»: зависимое, идеально опекаемое Я, связанное стремлением с восхищающимся, заботящимся родительским объектом. Йоманс приводит пример высокофункционального пациента, чья фантазия о всепринимающей аналитике-матери, которая лечила бы его бесплатно, оставалась отщеплённой от его сознательного предъявления самодостаточного Я. Механизм тот же, что в статье об импульсной и защитной диадах, только здесь защитной оказывается грандиозность.

Йоманс делает предупреждение, которое легко пропустить. Когда защищённая диада начинает появляться, её нельзя путать с настоящей здоровой зависимостью, в которой другой ценится как отдельный человек, а Я видится достойным заботы. Идеальная диада так же искажена и чрезмерна, как и обесценивающая. Пациент как будто говорит: теперь я могу положиться на «вас» — но это не реальный вы, а идеальный, который никогда не фрустрирует; если вы можете быть настолько совершенным, тогда и только тогда я могу от вас зависеть. Зависимость без таких гарантий на этой фазе слишком страшна. И результат — компромисс: пациент медленно пробует воду настоящих объектных отношений, используя хрупкие идеализации как заменитель связи, — и при первом же несовершенстве идеального объекта отступает в более безопасные воды самодостаточной грандиозности. Так продолжается долго. Терапевт на этой стадии впервые становится чем-то большим, чем расширение Я, — кем-то, у кого есть что предложить в смысле понимания и заботы, — и одновременно объектом страха: а вдруг он несовершенен и разочарует.

Демонтаж грандиозного Я и его коллапс

Стратегическая задача терапевта, по Йомансу, трёхчастна: демонтировать грандиозное Я — помочь пациенту отказаться от защитного бегства от реальности и отношений; обнаружить бессознательную расщеплённую структуру и фрагментацию под ним; и поощрять интеграцию нормальной идентичности, исследуя тревоги, которые мотивируют основанные на расщеплении защиты. Демонтаж — самая большая трудность, потому что грандиозное Я защищает от тревоги и обеспечивает структурированное переживание себя. Пациент ощущает себя между жизнью и смертью — его Я под угрозой. Саймингтон, которого цитирует Йоманс, описывает коллапс грандиозного Я как сопротивление с отчаянием, намного более сильным — даже жестоким, — чем любое другое препятствие: вся жизненная модель под угрозой, и крах такой значимой системы может казаться концом света.

Поэтому демонтаж не совершается прямо. Он требует предварительной работы по формированию наблюдающего Эго — способности клиента смотреть на собственное поведение в сессии со стороны; именно оно открывает возможность интерпретации. Работа с сопротивлениями, которые Йоманс называет — бегство от ощущения связи, бегство к идеальным внутренним объектам, страх увидеть и быть увиденным, — идёт через прояснение, конфронтацию и интерпретацию: помочь пациенту осознать специфические диады примитивных преследующих и идеальных объектных отношений, от которых защищается грандиозное Я; выстраивать мосты между ними; интерпретировать многогранные объектные отношения по мере того, как они всплывают в переносе. Кернберг описывает, что происходит по мере продвижения: указание на поначалу тонкие, а затем всё более очевидные колебания между триумфальным превосходством и унизительной неполноценностью помогает пациенту осознать проекцию грандиозного Я и идентификацию с обесцененным Я, когда подтверждений всемогущества не приходит. Это открывает его глубокое убеждение, что максимум, чего он может ожидать от аналитика, — безразличие, подтверждающее одиночество пациента в мире. И только на средней стадии, с ростом интереса пациента к отношению аналитика к нему, начинают проступать идентификации с родительскими образами — то есть перенос в классическом смысле.

Кернберг описывает и то, как это переживается терапевтом. На фоне постоянных усилий по углублению анализа — месяцы безнадёжности и спорадические переживания эмоциональной близости, которые вновь оборачиваются разочаровывающей отстранённостью и новой волной пустых тривиальных подробностей. Динамику разочарования, крушения иллюзий и отчаяния в контрпереносе он называет неизбежной. Чередование надежды и разочарования — один из самых изматывающих аспектов работы: после сессии, когда казалось, что что-то тёплое пошло, на следующей клиент как будто откатился, и его снова нет. Нарциссический триумф состоит именно в том, чтобы повлиять на терапевта — заставить его почувствовать ненужность и беспомощность. Пациент бессознательно провоцирует контробесценивание, чтобы подтвердить своё недоверие и никчёмность эмоциональных инвестиций аналитика. И Кернберг замечает: отвержение пациентом моментов интенсивного инвестирования в него, подкрепление грандиозного дистанцирования — необходимое предварительное условие для обнаружения скрытых моментов признания аутентичного интереса аналитика, который пациент пока не может выносить. Скука в контрпереносе может быть дымовой завесой от обиды аналитика после активных попыток пациента разрушить его интерес.

Что при этом делает терапевт? Кернберг описывает собственную позицию: делиться с пациентом мыслями о том, что с ним происходит в отношениях с ним, — несмотря на уверенность, что они будут обесценены или интеллектуально инкорпорированы. Обращаться с пациентом так, словно он «нормальный» человек, способный заинтересоваться тем, что ему говорят, и одновременно быть открытым к последующему обесцениванию. Если пациент всерьёз воспримет сказанное, это будет отражать его осознание — хотя бы кратковременное — обеспокоенного интереса аналитика. Чаще он отреагирует обесценивающе — и тогда это интерпретируется как способ избежать размышления над сказанным, «анализируя» вместо этого, было ли оно новым, подтверждает ли оно превосходство аналитика или его бесполезность. Нарциссический клиент остаётся в терапии, пока надеется соблазнить терапевта — заставить его работать так, как клиент себе это представляет. Терапевт использует эту надежду: пока клиент надеется выиграть, терапевт делает свою работу. Это деликатный парадокс терапии с нарциссическим клиентом — паразитировать на драйве к триумфу, чтобы продолжать последовательно подрывать защиту. И когда-нибудь это срабатывает.

Депрессивная фаза: хуже перед тем, как лучше

Поздние фазы лечения, по Йомансу, выглядят так. Расформирование грандиозного Я ведёт к дистрессу и явному хаосу — пациенту может стать хуже, прежде чем станет лучше. Идёт чередование между инвестированием в объектные отношения и бегством к структуре грандиозного Я. Пациент сталкивается с последствиями грандиозности: неспособностью жить в реальности, одиночеством, разрушенными отношениями, отсутствием полноценного инвестирования в работу. С осознанием негативных аспектов Я возникают депрессивные переносы: оплакивание ущерба, нанесённого себе и другим, горевание по упущенным возможностям. Депрессивные переносы болезненны и мучительны. По мере анализа грандиозного Я, отмечает Йоманс, проявляются более специфические репрезентации себя и объекта; переносы становятся сложнее и хаотичнее, а пациент — живее и вовлечённее; он представляется более связанным с зависимостью, ожидающим отношений любви, испытывающим вину за последствия агрессии и грандиозности. Возникает депрессия.

Это то, что я называю ятрогенной депрессией, — переживание стыда и грусти по поводу нереалистичности собственных устремлений и осознания того, что структура лишала клиента важных отношений и переживаний. Она не осложнение и не ошибка терапии, а путь к интеграции: здесь открывается депрессивная позиция — возможность горевать по несостоявшемуся, признавать ограничения, переживать утрату грандиозных иллюзий. Кернберг описывает это так: достижение депрессивной позиции, а с ней способности осознать, что интенсивная ненависть и обида к объектам не давали воспринимать те хорошие, ценные и любящие контакты, которые выпадали пациенту, и что он мог бы получить от тех, кто его любил, если бы не завидовал так сильно их способности его любить, — может быть очень болезненным опытом. Горевание по отвергнутым и растраченным отношениям, по прошлому плохому обращению с любящими, по потерянному времени отражает толерантность к депрессивной позиции. Вина за агрессию к тем, кто любил, мотивирует импульсы к восстановлению; появляется способность к благодарности. В тяжёлых случаях этот этап может сопровождаться антивитальными переживаниями, и терапевту нужно оставаться рядом в этой тёмной пустыне, обращаясь к боли и чувству унижения с эмпатией и тактом. Именно здесь происходит встреча с реальностью — с тем, что отношения несовершенны, другие отдельны, а жизнь содержит ограничения. Отношения с терапевтом часто становятся символом этой реальности — мостом к альтернативе «утончённой» грандиозной изоляции.

Что считать результатом

Признаки интеграции на сессии, которые перечисляет Йоманс, стоит держать как чек-лист. Комментарии пациента указывают на рефлексию и исследование интервенций, а не на их оценку. Пациент способен принять исследование примитивных защит. Он может контейнировать осознание ранее спроецированных аффектов. Он может переживать вину и обиду — и перейти в депрессивную позицию. Он может выдерживать фантазии и развитие переходного пространства. Кернберг добавляет клинические маркеры середины пути: появление реакций на сепарацию — перед выходными, перед отсутствием аналитика, — пусть поначалу параноидного качества; провокационные заявления, что ничего не изменилось и ему хуже, чем когда-либо, — которые при ближайшем рассмотрении оказываются проверкой, доступен ли ещё аналитик и не сдался ли он; страх, что пациент измотал терапевта, — как первое выражение беспокойства о нём. И сновидения, которые начинают давать ассоциации, а не новые версии интеллектуализированных интерпретаций.

Но окончательный критерий — не в кабинете. Успех в терапии нарциссической патологии, пишет Кернберг, яснее всего оценивается по изменению способности пациента любить, сохранять приверженность обогащающим интересам, не связанным с самоутверждением, и идентифицироваться с системой ценностей, выходящей за пределы собственного существования. Достижение способности любить без того, чтобы ощущать это как источник слабости, и без того, чтобы возможность неразделённой любви разрушала фундаментальное отношение к себе, — это и есть трансформация патологического нарциссизма в нормальное нарциссическое развитие. Йоманс приводит слова пациентки при завершении: раньше она скрывала свои проблемы — и от других, и от себя; сейчас она обнаруживает, что люди могут реагировать с сочувствием, а не с презрением, которого она ожидала и которое сама так хорошо умела; она долго чувствовала себя неудачницей и должна была притворяться — и именно это приводило к неудачам; она так много пыталась быть тем, кем не является. В этой реплике нет ни слова про нарциссизм. В ней есть человек, у которого появилось место, где можно не быть идеальным, — и это место оказалось не концом света, а началом отношений.

Литература

• Diamond D., Yeomans F. E., Stern B. L., Kernberg O. F. Treating Pathological Narcissism with Transference-Focused Psychotherapy. — Guilford Press, 2022.
• Stern B. L., Yeomans F. E., Diamond D., Kernberg O. F. Transference-focused psychotherapy for narcissistic personality disorder // Treating Pathological Narcissism / ed. J. Ogrodniczuk. — American Psychiatric Publishing, 2013.
• Kernberg O. F. Narcissistic defenses in the distortion of free association and their underlying anxieties // Psychoanalytic Quarterly. — 2015. — Vol. 84 (3). — P. 625–642.
• Kernberg O. F. The almost untreatable narcissistic patient // Journal of the American Psychoanalytic Association. — 2007. — Vol. 55. — P. 503–539.
• Kernberg O. F. Aggressivity, Narcissism, and Self-Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship. — Yale University Press, 2004.
• Steiner J. Psychic Retreats: Pathological Organisations in Psychotic, Neurotic and Borderline Patients. — Routledge, 1993.
• Symington N. Narcissism: A New Theory. — Karnac, 1993.
• Britton R. Narcissistic disorders in clinical practice // Journal of Analytical Psychology. — 2004. — Vol. 49. — P. 477–490.
• Tanzilli A., Colli A., Muzi L., Lingiardi V. Clinician emotional response toward narcissistic patients // Psychotherapy. — 2015. — Vol. 52 (2). — P. 232–242.
• LaFarge L. Disappointment, disillusionment, and despair in the analytic situation. — Paper presented at the Midwinter Meeting of the American Psychoanalytic Association, 2015.

Уровни личностной организации, структурная диагностика и работа с не-невротическими клиентами подробно разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния».