Антисоциальное расстройство личности: структура без конфликта

Седьмая статья цикла об уровнях организации личности в психотерапии, фокусированной на переносе (TFP). В основе — раздел Отто Кернберга «Вопрос антисоциального поведения» из семинара по ТФП для нарциссических пациентов (Москва, 2021) и мои лекции об антисоциальном расстройстве. Нарциссическая структура, из которой вырастает антисоциальная, разобрана в статье о нарциссическом расстройстве личности.

Диагноз как приближение

Когда речь заходит об антисоциальном поведении, первым импульсом клинициста становится поиск узнаваемого профиля — готового контура, в который можно уложить наблюдаемую картину. Реальность устроена иначе. Диагноз всегда представляет собой приближение, попытку обнаружить паттерн там, где конкретный человек неизбежно выходит за его рамки. И нигде это не важно так, как здесь: за одним и тем же антисоциальным поведением могут стоять принципиально разные структуры, разные уровни организации, разная мотивация и разный прогноз. Дифференциальная диагностика в этой области — не техническое удобство, а клиническая необходимость, потому что от неё зависит не техника, а само решение — начинать ли терапию.

И нужно с самого начала признать неудобную истину: антисоциальные пациенты относятся к числу самых трудных, и во многих случаях мы не можем им помочь. Это стоит принять не для того, чтобы отказаться от работы, а чтобы ясно понимать, с кем терапия возможна, а с кем она не только бесплодна, но и опасна. Кернберг, который ввёл в клинический словарь и злокачественный нарциссизм, и структурное понимание антисоциальности, начинает разговор об этом с длинного списка того, чем антисоциальное поведение не является. Я пойду тем же путём.

Семь лиц антисоциального поведения

Первое — антисоциальное поведение без психопатологии. Человек может нарушать закон по причинам, не имеющим отношения к структуре личности. Жан Вальжан крадёт хлеб, потому что семья умирает от голода: антисоциальный акт есть, расстройства нет — есть обстоятельства, поставившие человека в невозможное положение. Пример не так прост, как кажется, потому что он задаёт главный вопрос всей дальнейшей диагностики: что стоит за поведением, каков контекст, какова мотивация.

Второе — диссоциальный синдром, категория, которая есть в МКБ и отсутствует в DSM: человек, который просто не интересуется социальными нормами — не нарушает их из агрессивных побуждений, а равнодушен к ним. Он не живёт по общепринятым правилам, но его поведение необязательно агрессивно; ему неинтересно соответствовать ожиданиям. Такие люди, как правило, сами за помощью не приходят — их положение дел устраивает.

Третье — антисоциальное поведение при расстройстве адаптации у подростков. Подростковый возраст — время интенсивной работы: выработать собственную систему ценностей, обрести автономию, отделиться от родителей. Сепарация нередко принимает форму оппозиции и демонстративного нарушения норм; подросток отделяется через протест, и протест может выглядеть вполне антисоциально. Вопрос тот же — о мотивации: стремится ли молодой человек утвердиться как отдельная личность, или за протестом стоит нечто более глубокое, связанное с патологией характера.

Четвёртое — невротическая организация с антисоциальными чертами. Идентичность интегрирована, защиты зрелые, но отдельная область функционирования остаётся регрессивным анклавом. Успешный бизнесмен, чья профессиональная и семейная жизнь стабильна, систематически обманывает партнёров и нарушает закон в коммерции — и его поведение связано с бессознательным чувством вины и желанием быть пойманным и наказанным. Это фрейдовские «преступники из чувства вины»: они нарушают закон не потому, что у них нет совести, а потому, что совесть невыносима и требует наказания. Здесь конфликт есть, вина есть, и терапия возможна в обычном смысле.

Пятое — другие расстройства пограничного уровня с антисоциальными чертами: пограничное, гистрионное, параноидное, где антисоциальность вторична по отношению к основной динамике. И шестое, самое частое, — нарциссическое расстройство с антисоциальными чертами. Среди всех расстройств личности нарциссическое наиболее тесно связано с антисоциальным поведением, и это не случайно: другой для нарцисса не существует как отдельный субъект со своими потребностями — он инструмент, обслуживающий нужды в восхищении и подтверждении. Когда другой перестаёт быть зеркалом и становится объектом эксплуатации, антисоциальные черты проявляются в полную силу. Констелляция проста: другие существуют, чтобы обслуживать меня, и у меня нет обязательства принимать во внимание их интересы.

Седьмое — синдром злокачественного нарциссизма, о котором я писал в статье о нарциссическом расстройстве: нарциссическая структура плюс эго-синтонная агрессия с садистическим элементом, параноидные черты и антисоциальное поведение. Отличие от обычного нарциссизма — в качестве агрессии: злокачественный нарцисс не просто стремится к победе, он получает удовольствие от поражения другого. И только за ним — восьмое: собственно антисоциальное расстройство личности, пассивно-паразитическое или агрессивное. Между этими ступенями нет резких границ; это спектр, и структурный диагноз — попытка понять, где на нём стоит данный человек.

Структура без конфликта

Традиционно антисоциальное расстройство рассматривается как наиболее радикальная форма нарциссического. Кернберг связывает их концептуально: образование грандиозного Я ведёт к тому, что идеализированные образы себя и других оказываются в Эго, а не в суперэго как идеалы, к которым можно стремиться; суперэго остаётся либо слишком слабым, либо слишком жёстким, а его карающие аспекты проецируются на других. Гундерсон и Роннингстам оценивают перекрытие НРЛ и АРЛ примерно в четверть случаев. Но есть серьёзные основания считать, что АРЛ образует отдельное образование с характеристиками, отличающими его от всех остальных расстройств личности.

Во всех расстройствах пограничного уровня мы наблюдаем фундаментальный конфликт между агрессивными и либидинальными влечениями. Важно не упрощать: агрессия не тождественна деструктивности — она канализируется в конкуренцию, достижение, самоутверждение; либидинальное — не только сексуальность, а весь спектр побуждений к близости, привязанности, заботе о другом. При злокачественном нарциссизме агрессивное влечение доминирует и начинает приносить самостоятельное, как правило бессознательное, удовлетворение — но конфликт всё же присутствует: есть что-то, что агрессия подавляет. При собственно антисоциальном расстройстве этого конфликта нет. Человек с АРЛ, по всей видимости, свободен от либидинального влечения и не переживает внутренней борьбы между стремлением к близости и деструктивностью. Он доволен собой и своей агрессией.

Именно это делает психодинамическую терапию столь затруднительной. Наша работа — от прояснения до интерпретации — направлена на разрешение конфликтов; если конфликта нет, не с чем работать. Всё, что было сказано в предыдущих статьях цикла об интеграции расщеплённых диад, предполагает, что есть две диады — идеализированная и персекуторная, — которые нужно соединить. У антисоциальной структуры либидинальный полюс объектных отношений фактически отсутствует; остаётся только агрессивный. Расщепление здесь доведено до предела, за которым уже нечего расщеплять.

Пассивно-паразитический и агрессивный

Кернберг различает два подтипа, и в психотерапевтической практике чаще встречается первый. Пассивно-паразитический тип — человек, который не берёт ответственность за собственную жизнь даже во взрослом возрасте: не обеспечивает себя, охотно эксплуатируя семейную систему, государственные службы или страховые компании. Характерен паттерн убедительных, но логически несостоятельных рационализаций: машина сломалась, пробка, не получилось найти работу. Критически важная диагностическая деталь — такой человек мог бы функционировать, но ему нравится эксплуатировать систему. Именно он приходит в кабинет — под давлением семьи, которая его содержит.

Агрессивный тип проявляется в открытом криминальном поведении: ограблениях, нападениях, разрушительных действиях. В терапевтическом контексте с ним связан реальный, а не контрпереносный риск для безопасности терапевта — и это единственный случай в клинике расстройств личности, когда вопрос безопасности решается до вопроса о технике.

Диагностические признаки

Для диагноза поведение должно уходить корнями в детство и носить хронический характер — часто с детским диагнозом «расстройство поведения». Список структурных признаков, который даёт Кернберг, стоит держать перед глазами целиком, потому что диагностична совокупность, а не отдельные пункты. Нарциссическая личность как основа. Антисоциальное поведение — пассивно-паразитическое или агрессивное. Отсутствие чувства вины и жалости. Отсутствие инвестиций в других, за исключением эксплуатации, — включая домашних животных. Нетерпимость тревоги. Неспособность к депрессивному гореванию. Неспособность влюбляться, отсутствие нежности в сексе. Отсутствие чувства времени, будущего, планирования. Недостаточный интерес к себе и другим. Недостаток научения посредством опыта. Неспособность идентифицироваться с моральными ценностями и эмоционально инвестировать в терапевта. Манипулятивность, патологическая ложь, ложная рационализация. И в тяжёлых случаях — садистические перверсии.

Несколько пунктов стоит развернуть, потому что в кабинете они выглядят не так, как в списке. Безразличие к другим обнаруживается не в заявлениях, а в том, как пациент рассказывает о людях: они не существуют как люди, только как функции. Диагностически ценны простые вопросы — «были ли вы когда-нибудь влюблены?», «было ли у вас в детстве домашнее животное?» — и по ответам нередко становится ясно, знакомо ли пациенту хоть какое-то переживание привязанности. Любопытно, что то же безразличие распространяется на самого пациента: у него нет представления о собственном будущем, нет планирования, нет заботы о долгосрочных последствиях. Он живёт в настоящем — и это «разрушение времени» ещё радикальнее, чем у нарциссического пациента, который хотя бы ждёт признания.

Отсутствие раскаяния и вины нужно отличать от стыда. Стыд возможен — это переживание того, что о тебе думают другие, реакция на внешнюю оценку. Вина и раскаяние возникают из внутренней моральной системы, и при АРЛ этой системы структурно нет. Неспособность к депрессивному переживанию утраты иногда шокирует: пациент рассказывает о смерти близкого с той же интонацией, что о ценах на бензин, и глубина реакции на утрату — один из самых надёжных маркеров. Непереносимость тревоги означает, что ради избегания даже небольшого дискомфорта в настоящем пациент готов на всё, включая уход из терапии: краткосрочное облегчение всегда важнее долгосрочного блага. Неспособность учиться на опыте — повторение поведения, которое уже приводило к серьёзным последствиям, без какой-либо коррекции стратегии, — это черта структуры, а не упрямство. И ложь здесь не ситуативная, а структурная: пациент лжёт автоматически, часто там, где это нецелесообразно, а его рационализации бывают настолько неправдоподобны, что вызывают изумление.

Кернберг обобщает всё это метафорой, которая мне кажется точнее любого критерия: «голографический человек». Снаружи — нечто, выглядящее как объёмная человеческая фигура; внутри — пусто. Внешняя оболочка есть, содержания нет. Отсюда — то, что переживает терапевт: не тревогу, не сопротивление, а именно пустоту. Контакт не устанавливается; что-то принципиально важное не происходит.

Психодинамика: тиран и раб

Внутренний мир пациента с АРЛ, по Кернбергу, организован вокруг одной примитивной диады: садистический тиран и эксплуатируемый, презренный раб. Эти два полюса исчерпывают весь репертуар объектных отношений. Пациент идентифицируется с позицией тирана и воспринимает любое взаимодействие как игру с нулевой суммой: либо ты эксплуатируешь, либо тебя эксплуатируют. Отсюда формула, которую Кернберг выносит на слайд: «вокруг одни предатели, выживет только сильный». Базовая идеология проста: никому нельзя доверять, только власть позволяет выжить в жестоком мире; доверие — наивность, которую нужно использовать; слабость — то, что надо презирать и эксплуатировать.

Любопытная клиническая деталь: активно эксплуатируя других, такой человек нередко переживает себя как жертву. Это происходит именно потому, что его диада не оставляет места ни для каких других позиций: если он не тиран, то раб, и любое ограничение или нейтральное отношение воспринимается как виктимизация. Из переживания виктимизации вырастает жажда мести — один из ключевых мотивов агрессивного поведения, и Кернберг называет её прямо: гнев из-за ощущения себя жертвой, готовность отомстить. К ней добавляется «притворное подчинение, чтобы выжить» — то, что в терапии становится псевдосотрудничеством.

Вторая движущая сила — зависть, «чрезмерная зависть и мстительное восприятие всего как должного». Человек убеждён, что мир несправедлив к нему, что ему не дают того, чего он заслуживает; другие обладают тем, чего ему недостаёт, и это нестерпимо. Жажда возмездия за мнимую несправедливость мотивирует антисоциальные действия не менее эффективно, чем прямая жажда наживы. Шекспировский Яго — точный портрет: он притворяется лояльным, чтобы эксплуатировать Отелло, и зависть к чужому счастью движет всем его поведением. В кляйнианских терминах это первичная зависть — деструктивное отношение к хорошему объекту именно потому, что он хорош, — доведённая до состояния, в котором хорошего объекта в психике больше нет и остаётся только его уничтожение.

Это описание объясняет, почему нарциссическая грандиозность при АРЛ «может быть спрятана». Нарциссический пациент нуждается в восхищении и потому предъявляет грандиозность; антисоциальному восхищение не нужно — нужна власть, и грандиозность работает скрытно, как убеждение в собственном праве, не требующее подтверждения. Тем труднее его увидеть в интервью.

DSM, психопатия и структурный диагноз

Кернберг специально разводит антисоциальное расстройство по DSM и структурное антисоциальное расстройство в его понимании. DSM описывает поведение: нарушения закона, лживость, импульсивность, агрессивность, безответственность, отсутствие раскаяния — и по этим критериям под диагноз попадает и Жан Вальжан, и подросток в протесте, и невротик, ищущий наказания. Структурный диагноз описывает внутренний мир: отсутствие либидинального конфликта, диаду тирана и раба, неспособность инвестировать в объект. Феноменологический и структурный диагнозы нередко расходятся, и именно структурный даёт прогноз для психодинамической терапии — потому что он отвечает на вопрос, есть ли внутри что-то, к чему можно обратиться.

Ближе всего к структурному пониманию стоит концепция психопатии Хаэра: межличностно-аффективный фактор — отсутствие эмпатии, лживость, грандиозность, — и фактор образа жизни — импульсивность, безответственность, криминальная история. Первый фактор почти совпадает с кернберговским списком. Нейробиологические данные о нарушениях орбитофронтальной коры и миндалины при психопатии объясняют неспособность к научению на основе наказания и аффективную уплощённость — то, что клинически выглядит как «не учится на опыте» и «рассказывает о смерти близкого как о ценах на бензин». Вопрос, является ли психопатия крайней точкой нарциссического спектра или отдельной единицей, остаётся открытым. Для клиники он менее важен, чем другой: есть ли у данного человека хоть какая-то либидинальная инвестиция — в кого-то, во что-то, — за которую можно зацепиться.

Параноидное под антисоциальным

Кернберг описывает уровни переноса при антисоциальной патологии как слои, и это описание — одновременно карта структуры. На поверхности — антисоциальный, или психопатический, перенос: хроническая ложь, псевдосотрудничество, эксплуатация ситуации. Под ним — нарциссический: весь спектр нарциссических защит, грандиозность, обесценивание, отрицание зависимости. Под нарциссическим часто обнаруживается параноидный: мир, живущий по волчьим законам, страх и подозрение, ожидание нападения. И только на продвинутых стадиях, при хорошем прогнозе, — депрессивный, с риском тяжёлой депрессии, потому что признание того, что было сделано с другими, при появлении хоть какой-то способности к вине переживается сокрушительно.

Эта послойность важна диагностически. Если под антисоциальным поведением удаётся обнаружить параноидное — страх, а не только презрение, — значит, в структуре есть нечто большее, чем эксплуатация: есть объект, которого боятся, а значит, есть объект. Кернберг формулирует цель первого этапа терапии именно так — попытка перейти от антисоциального переноса к параноидному. Это звучит парадоксально: мы стремимся к тому, чтобы пациент стал подозрительным и напуганным. Но подозрительность — это уже отношение, а ложь — его отсутствие.

Прогноз и место в спектре

Прогноз при антисоциальной патологии ухудшается по мере движения по спектру. Нарциссическая личность с антисоциальными чертами — ещё в поле обычной работы с нарциссизмом, с поправкой на структурированность контракта. Злокачественный нарциссизм — прогноз осторожнее, чем при всех прочих расстройствах пограничного уровня, по данным Кернберга, Стоуна и катамнестических исследований, но контракт возможен и работа возможна. Собственно антисоциальное расстройство — то, о чём Кернберг ставит вопрос «никакого лечения?». Катамнез психопатии устойчиво неблагоприятен; исследования промежуточных случаев — злокачественного нарциссизма и высокофункционального АРЛ — допускают частичную ремиссию при жёстко структурированных рамках.

Негативные прогностические факторы здесь те же, что для всего пограничного уровня, но в предельной выраженности: антисоциальное поведение и полная безответственность, неспособность устанавливать связи, тяжёлая агрессия против себя и других, вторичная выгода от болезни, зависимость от веществ, негативная терапевтическая реакция на основе зависти, интенсивное уничтожение социальных ресурсов. К ним добавляется то, что особенно важно для АРЛ: наличие или отсутствие хоть одного объекта в истории, к которому была привязанность, — и наличие или отсутствие честной коммуникации, без которой терапия невозможна в принципе.

Кернберг заканчивает свой раздел оговоркой, которую я считаю самой важной: признание терапевтического пессимизма не противоречит сохранению уважения к достоинству пациента — это две разные вещи. Мы можем ясно видеть, что данный человек не поддаётся психодинамической терапии, и одновременно не обесценивать его. Что из этого следует для работы — когда она всё же возможна, через семью, через рамку, через команду, — в следующей статье, о лечении антисоциального расстройства.

Литература

• Kernberg O. F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. — Yale University Press, 1984.
• Kernberg O. F. Aggression in Personality Disorders and Perversions. — Yale University Press, 1992.
• Kernberg O. F. Aggressivity, Narcissism, and Self-Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship. — Yale University Press, 2004.
• Kernberg O. F., Caligor E. A psychoanalytic theory of personality disorders // Major Theories of Personality Disorder / eds. J. Clarkin, M. Lenzenweger. — Guilford, 2005.
• Gunderson J. G., Ronningstam E. Differentiating narcissistic and antisocial personality disorders // Journal of Personality Disorders. — 2001. — Vol. 15. — P. 103–109.
• Hare R. D. Without Conscience: The Disturbing World of the Psychopaths Among Us. — Guilford, 1993.
• Stone M. H. Abnormalities of Personality: Within and Beyond the Realm of Treatment. — Norton, 1993.
• Freud S. Some character-types met with in psycho-analytic work (1916) // Standard Edition. — Vol. XIV.
• Klein M. Envy and Gratitude. — Hogarth, 1957.
• Winnicott D. W. The antisocial tendency (1956) // Through Paediatrics to Psycho-Analysis. — Basic Books, 1975.

Уровни личностной организации, структурная диагностика и работа с не-невротическими клиентами подробно разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния».