Лечение антисоциального расстройства: терапия, которая начинается с вопроса «нужна ли она»

Восьмая статья цикла об уровнях организации личности в психотерапии, фокусированной на переносе (TFP). В основе — раздел Отто Кернберга «Вопрос антисоциального поведения» из семинара по ТФП для нарциссических пациентов (Москва, 2021) и мои лекции об антисоциальном расстройстве. Структура и дифференциальная диагностика — в предыдущей статье.

Терапия или её отсутствие

Слайд Кернберга о лечении антисоциального расстройства начинается с вопроса, которого нет ни в одном другом разделе ТФП: «Никакого лечения?» За ним — ещё три: «диагностическое» лечение? лечение в судебном порядке — возможно ли сотрудничество? ТФП или поддерживающая психотерапия? И отдельной строкой — терапевтическая защита семьи. Это не риторика. Первый и принципиально важный терапевтический вопрос с антисоциальным пациентом — нужно ли вообще начинать, и нередко наилучшим выбором оказывается отказ от индивидуальной терапии. Это не капитуляция и не отказ от человека. Индивидуальная психодинамическая работа с пациентом, у которого нет внутреннего конфликта, нет мотивации к изменению и нет честной коммуникации, не только бесполезна — она может закрепить патологические паттерны, включая вторичную выгоду от психиатрического статуса, и нанести вред терапевту.

Отсюда правило, которое Кернберг формулирует как аксиому: никакого лечения без безопасности. Ни одна форма терапии невозможна, если терапевт не чувствует себя в безопасности — физической, юридической, профессиональной. Всё остальное в этой статье — о том, как строится работа там, где она всё же возможна: при нарциссической личности с антисоциальными чертами, при злокачественном нарциссизме, при пассивно-паразитическом варианте антисоциального расстройства, где семья готова участвовать. С агрессивным антисоциальным пациентом, представляющим реальную угрозу, ответ на первый вопрос чаще всего отрицательный, и это тоже клиническое решение, а не поражение.

Оценка: пациенту нельзя верить на слово

Диагностическая оценка при подозрении на антисоциальное расстройство отличается от оценки любого другого пациента одним принципом, который Кернберг выделяет восклицательным знаком: независимая внешняя оценка. Структурное интервью ведётся на нескольких уровнях сразу — оцениваются связность нарратива, его содержание, соотношение поведения и содержания, соответствие аффекта рассказываемому. Если пациент описывает постыдный или горестный эпизод, а аффект никак не соответствует, — это диагностично. Важно задавать прямые вопросы об антисоциальном поведении, не боясь обидеть: когда вы это сделали — вас арестовали? вы понесли наказание? Терапевт имеет право знать.

Но слов пациента недостаточно — риск получить искажённую или намеренно ложную картину слишком велик. Необходимы сведения от родителей, супругов, предыдущих терапевтов, из медицинской документации: какие диагнозы ставились прежде, каков был опыт предыдущей терапии, были ли случаи манипулирования системой ради вторичной выгоды. Кернберг отдельно называет «последствия манипуляции для диагностики»: сама диагностическая ситуация может быть предметом эксплуатации — ради справки, пособия, отсрочки, смягчения приговора, — и «вторичная выгода от психиатрической оценки и лечения» должна быть оценена до того, как оценка началась. Это единственный случай в клинике расстройств личности, когда терапевт обязан в известном смысле не доверять пациенту с первой встречи, — и делать это открыто, как часть рамки, а не тайно, как подозрение.

Особого внимания заслуживает мотивация. Пациент может обратиться под давлением: семья поставила условие, суд вынес решение, грозит отзыв пособия. Понимание реальной мотивации позволяет с самого начала выстроить реалистичные ожидания. Если единственная мотивация — сохранить источник паразитирования, терапия будет использована для этого, и её единственный честный результат — обнаружить это и назвать.

Контракт: открытый канал и запрет

Контракт с антисоциальным пациентом, по Кернбергу, содержит элементы, которых нет в стандартном контракте ТФП. Первый — открытый канал для получения информации от других: терапевт оговаривает право общаться с семьёй, с другими специалистами, с теми, кто знает пациента, и пациент даёт на это согласие как условие терапии. Без этого канала терапевт работает вслепую и рано или поздно оказывается в положении, где вся его информация — ложь. Второй — строгий запрет на антисоциальное поведение на время терапии, с ясным пониманием, что нарушение запрета ставит терапию под вопрос. Третий — уверенность в безопасности терапевта и социального окружения. Четвёртый — юридическая ответственность: пациент отвечает за свои действия перед законом, и терапия не является ни укрытием от этой ответственности, ни её заменой. И пятый, который Кернберг ставит в кавычки, — «возможность подкупа»: терапевт должен заранее продумать, каким образом пациент может попытаться его купить — деньгами, лестью, особыми условиями, обещаниями, — и оговорить это как часть рамки.

Контракт фиксирует и то, что от пациента ожидается вовне: конкретные изменения во внешнем функционировании — возвращение на работу или учёбу, прекращение зависимого поведения, прекращение эксплуатации семьи. Это резко отличается от контракта с пограничным или нарциссическим пациентом, где цели формулируются в терминах отношений и самопонимания. Здесь они формулируются в терминах поведения, потому что поведение — единственное, что можно проверить, а честность пациента как источник информации недоступна. Йоманс в разделе о нарциссических пациентах отмечает: больше структурированности в контракте при наличии антисоциальных черт. При собственно антисоциальном расстройстве структурированность становится абсолютной.

Четыре уровня переноса

Кернберг описывает перенос при антисоциальной патологии как слои, и порядок работы с ними задан жёстко. Антисоциальный, или психопатический, перенос — это прежде всего управление хронической ложью; он всегда имеет высший приоритет. Пока пациент лжёт терапевту, никакой другой материал не имеет смысла, потому что он тоже может быть ложью. Иерархия приоритетов ТФП — угрозы жизни, угрозы терапии, нечестность, нарушения контракта — здесь сжимается: нечестность и есть угроза терапии. Кернберг ставит границу прямо: если антисоциальное поведение не может контролироваться, терапия прекращается. Не из наказания, а потому, что лечения без честной коммуникации не существует, а видимость лечения приносит вред.

Цель первого этапа — попытка перейти от антисоциального переноса к параноидному. Это звучит парадоксально, но логика проста: параноидный перенос — страх, подозрительность, ожидание нападения — есть отношение с объектом, тогда как психопатический — его отсутствие. Пациент, который боится терапевта, уже признаёт его существование; пациент, который его обманывает, — нет. Под антисоциальным и нарциссическим переносом параноидный, по Кернбергу, обнаруживается часто, и его появление — первый признак того, что работа возможна. Нарциссический перенос — весь спектр нарциссических защит, разобранный в статье о ТФП при нарциссическом расстройстве: обесценивание, всемогущий контроль, искажение свободных ассоциаций. И депрессивный — только на продвинутых стадиях, в случае хорошего прогноза, с риском тяжёлой депрессии: если у пациента появляется хоть какая-то способность к вине, признание того, что он делал с другими, может оказаться сокрушительным. Кернберг называет негативные терапевтические реакции по уровням: у пациентов высокого уровня вина затрудняет продолжение лечения, которое приносит пользу; у среднего — зависть заставляет закончить терапию при явных улучшениях; у низкого уровня окончание терапии становится «актом массового уничтожения» — разрушением всего, что было построено, вместе с терапевтом.

Контрперенос: между наивностью и презрением

Слайд Кернберга о контрпереносе при антисоциальном расстройстве — список ловушек, и каждая из них узнаваема. Риск наивности и легковерия. Стандартный терапевт — человек с просоциальной ориентацией, для которого характерны щедрость и искреннее желание помогать. Такого терапевта легко соблазнить: антисоциальный пациент нередко обладает поверхностным обаянием и умеет рассказать трогательную историю о том, что его никто не понимает и с ним жестоко обращались. Терапевт начинает видеть страдающего человека там, где перед ним опытный манипулятор. «Безусловное» принятие, разочарование и отчаяние. Наивное принятие без учёта антисоциальных черт ведёт к тому, что когда усилия неизбежно терпят крах, терапевт оказывается в глубоком отчаянии — и это отчаяние само по себе становится источником следующей ловушки. Обесценивание и презрение. Разочаровавшись, терапевт закрывается и перестаёт воспринимать пациента как человека, способного к какому-либо изменению. Обе крайности — идеализация и обесценивание — одинаково разрушительны, и они представляют собой не что иное, как воспроизведение в терапевте диады тирана и раба: сначала терапевт — раб, обслуживающий легенду пациента, потом — тиран, презирающий его.

Страх — реальный? Некоторые антисоциальные пациенты объективно небезопасны, и терапевт может испытывать реальный страх: что пациент сделает что-то разрушительное, будет преследовать, угрожать. Кернберг ставит после слова «страх» восклицательный знак и вопросительный — и добавляет «превентивные меры защиты терапевта». Если страх появляется, его нужно вынести на обсуждение — с коллегами и, при необходимости, с пациентом: это лучший способ понять, является ли угроза реальной или контрпереносной. Если реальной — рассмотреть вопрос о передаче случая. Защищаться от собственного страха, делая вид, что его нет, опасно: это ведёт к пренебрежению вопросами безопасности. Контрманипуляция. Терапевт, которому дискомфортно с пациентом, может незаметно для себя начать манипулировать ситуацией: предлагать неудобное время, отменять встречи под благовидными предлогами, тянуть с ответами. Это отыгрывание контрпереноса, а не его осознание.

И две позиции, которые Кернберг противопоставляет ловушкам. Мораль против морализации. Моральный компас терапевта — важнейший инструмент в этой работе: нужно оставаться устойчивым представителем последовательной системы ценностей, не морализируя и не осуждая, но и не притворяясь, что ценности безразличны. Пациент с антисоциальной структурой очень точно чувствует, есть ли у терапевта позиция, и отсутствие позиции читает как слабость, которую можно использовать. Честный, но не наивный взгляд. Называть ложь ложью — спокойно, без гнева: «Вы сказали мне неправду. Нам нужно это разобрать. Так продолжаться не может». Кернберг добавляет к списку фразу, которую я нахожу самой честной на всём слайде: «Не выношу, когда мне лгут!» — и рядом слово «путаница». Терапевт, работающий с антисоциальным пациентом, будет чувствовать это. Вопрос не в том, чтобы не чувствовать, а в том, чтобы не действовать из этого чувства.

Что происходит в сессии

Кернберг перечисляет трудности лечения нарциссических и антисоциальных пациентов, и несколько из них специфичны именно для антисоциального полюса. Психопатический перенос — «мир, живущий по волчьим законам», притворное подчинение, чтобы выжить, гнев из-за ощущения себя жертвой с целью отомстить — разворачивается не как содержание, а как способ обращения с терапевтом. Соблазнение к вступлению в «диалоги»: пациент втягивает терапевта в обсуждение, спор, обмен мнениями, в котором терапевт незаметно теряет позицию наблюдателя и становится участником игры. Единственное противоядие — внимание контрпереноса к тому, какой аффект доминирует: не о чём мы говорим, а что происходит между нами, пока мы говорим. Пустое повторение одного и того же содержания как сопротивление переносу — то же, что филлеры у нарциссического пациента, но здесь оно служит не защите от зависимости, а просто заполнению времени, за которое платит семья. «Промывание мозгов» терапевту за счёт характерных паттернов: пациент повторяет свою версию реальности так последовательно и так долго, что терапевт начинает в неё верить, — и здесь снова спасает только внешний канал информации. Искажения свободных ассоциаций, общие с нарциссическими пациентами. И постоянная угроза выхода из терапии — при непереносимости тревоги малейший дискомфорт даёт повод уйти, и пациент использует эту угрозу как рычаг.

К общим трудностям пограничного спектра — аффективным бурям, параноидной регрессии, диссоциативным реакциям, эротизированным переносам, хронической агрессии на сессиях — здесь добавляется особый вид негативной терапевтической реакции, характерный для злокачественного нарциссизма и антисоциального полюса. Терапия движется, намечается прогресс — и пациент совершает суицидальную попытку или разрушает достигнутое иным способом. Понять этот паттерн можно только в контексте триумфа: пациент демонстрирует, что он сильнее терапевта, что его усилия обречены. Суицидальная попытка здесь нередко является атакой на терапевта — поражением его помогающих усилий. Если терапевт не способен мысленно удерживать реальность психики, в которой унижение другого — источник удовольствия, он будет приписывать пациенту более позитивные качества, чем тот имеет, — и именно это делает его уязвимым.

Суицидальные угрозы как шантаж

Суицидальные угрозы как инструмент шантажа — характерная черта пассивно-паразитического типа. Терапевту и семье нужно ясно понимать: угрозы суицида при антисоциальном расстройстве, как правило, являются манипуляцией, а не выражением депрессивного отчаяния. Это не означает их игнорирования — речь идёт о клинически обоснованной оценке риска, и оценка эта зависит от структуры: при подлинном депрессивном расстройстве риск реален; при АРЛ угроза чаще всего служит инструментом контроля над окружением. Сценарии контракта, описанные в статье о ТФП при пограничной организации, — звонок терапевту, служба экстренной помощи, госпитализация — здесь работают так же, но с одним дополнением: терапевт не становится единственным адресатом угрозы, потому что адресат угрозы — семья, и именно с семьёй нужно работать.

Если семья постоянно уступает шантажу из страха, она обеспечивает сохранение патологии на годы вперёд. Иногда необходимо сказать ей прямо: здесь есть два пути — либо сохранять твёрдость и надеяться на изменение, либо уступать шантажу и быть уверенными, что пациент проведёт оставшуюся жизнь в этой патологии. Это тяжёлый разговор, и он требует от терапевта той самой моральной позиции, о которой шла речь выше: не морализировать, но и не делать вид, что выбор не имеет цены.

Семья как контейнер

Одно из самых продуктивных решений при антисоциальном расстройстве — переход от индивидуальной работы к работе с семьёй, и Кернберг называет это терапевтической защитой семьи. Семья пациента с пассивно-паразитическим типом, как правило, является частью патологической системы: она сама, из лучших побуждений, поддерживает статус-кво, обеспечивая пациенту комфортное существование без обязательств. Вовлечение семьи преследует три цели. Только через семью можно получить полную и честную историю происходящего. Семья может стать реальным контейнером патологии, если будет действовать последовательно. И это позволяет перераспределить вторичные выгоды: если пациент лишается возможности паразитировать, у него — впервые — возникает мотивация к изменению.

Семейные сессии с такими пациентами бывают драматичны: крики, уходы, шантаж суицидом. Важно не поддаться давлению и не позволить ему разрушить рамку. Здесь работает та же логика, что и в индивидуальной ТФП с пограничным пациентом: контракт защищает не только пациента, но и способность терапевта думать, — только теперь контракт заключается с системой, и система должна его выдержать. Кернберг добавляет к этому «устранение вторичной выгоды, защиту семьи и окружения» как задачу не менее важную, чем работа с самим пациентом: иногда защита семьи и есть единственный достижимый терапевтический результат.

Почему терапевт не должен быть один

Работа с антисоциальными пациентами необязательно требует стационара — она возможна в частной практике. Но при одном условии: терапевт не должен оставаться с таким случаем один на один. Нужна группа коллег, готовых работать совместно: один работает с пациентом, другой — с семьёй, они обмениваются информацией и периодически проводят совместные встречи. Это не удобство, а структурная необходимость, защищающая и терапевта, и качество помощи. Причина в самой структуре: пациент, чей внутренний мир состоит из тирана и раба, будет расщеплять любую систему помощи на союзников и врагов, на тех, кому «удалось» рассказать правду, и тех, кто «ничего не понимает». Команда, которая общается между собой, — единственное, что не поддаётся такому расщеплению. Терапевт в одиночестве поддаётся ему всегда.

Это же условие защищает от ловушек контрпереноса. Наивность и презрение, страх и контрманипуляция плохо видны изнутри и хорошо видны коллеге. Терапевт, которому пациент три месяца рассказывает трогательную историю, нуждается в ком-то, кто спросит, разговаривал ли он с матерью пациента. Терапевт, который начал «случайно» отменять сессии, нуждается в ком-то, кто это заметит. Супервизия при работе с нарциссическим пациентом — профессиональная необходимость; при работе с антисоциальным — условие безопасности.

Честность как терапевтическая позиция

Работа с антисоциальным расстройством требует от терапевта редкого сочетания: точности диагностического взгляда, устойчивости моральной позиции, способности выдерживать высокое напряжение — и при этом сохранять эмпатию к человеку, чья психика организована так, что делает эмпатию к нему крайне затруднительной. Ключевое условие — точная диагностика с самого начала. Многие терапевты обнаруживают антисоциальную патологию слишком поздно, уже оказавшись в ловушке наивного контрпереноса или разочарования. Диагноз определяет стратегию: начинать ли индивидуальную терапию, кого подключать, какова реалистичная цель.

Нередко самым честным и терапевтически ценным действием оказывается признание ограничений: данный случай не поддаётся стандартной психодинамической терапии, и это не поражение терапевта, а точная клиническая оценка. Там, где терапия всё же возможна — через семью, через жёсткую рамку, через команду, — она требует долгого времени и готовности к неудачам. Но иногда она приводит к реальному изменению — к тому моменту, когда под антисоциальным переносом проступает параноидный, а под ним, много позже, депрессивный: человек, который впервые боится другого, а потом впервые о нём жалеет. Это стоит того, чтобы пробовать, — при условии, что терапевт ясно понимает, с чем именно он работает. И при условии, которое Кернберг ставит выше всех остальных: признание терапевтического пессимизма не противоречит уважению к достоинству пациента. Мы можем не суметь помочь — и не перестать видеть в нём человека. Именно это, а не техника, отличает терапевта от тирана в его внутренней диаде.

Литература

• Kernberg O. F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. — Yale University Press, 1984.
• Kernberg O. F. Aggressivity, Narcissism, and Self-Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship. — Yale University Press, 2004.
• Kernberg O. F. Structural interviewing // Psychiatric Clinics of North America. — 1981. — Vol. 4 (1). — P. 169–195.
• Yeomans F. E., Clarkin J. F., Kernberg O. F. Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. — American Psychiatric Publishing, 2015.
• Diamond D., Yeomans F. E., Stern B. L., Kernberg O. F. Treating Pathological Narcissism with Transference-Focused Psychotherapy. — Guilford Press, 2022.
• Gabbard G. O., Coyne L. Predictors of response of antisocial patients to hospital treatment // Hospital and Community Psychiatry. — 1987. — Vol. 38. — P. 1181–1185.
• Winnicott D. W. Hate in the counter-transference // International Journal of Psychoanalysis. — 1949. — Vol. 30. — P. 69–74.
• Racker H. Transference and Countertransference. — International Universities Press, 1968.
• Zinner J., Shapiro R. Projective identification as a mode of perception and behaviour in families of adolescents // International Journal of Psychoanalysis. — 1972. — Vol. 53. — P. 523–530.
• Hare R. D. The Hare Psychopathy Checklist-Revised. — Multi-Health Systems, 1991.

Уровни личностной организации, структурная диагностика и работа с не-невротическими клиентами подробно разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния».