Лечение истерического расстройства: перенос, который открыли здесь

Десятая статья цикла об уровнях организации личности в психотерапии, фокусированной на переносе (TFP). В основе — мои заметки с семинара Штефана Дёринга по ТФП при истерии (2024), клинические виньетки Кернберга из работы об аффективной доминанте, глава Нэнси Мак-Вильямс об истерической личности и наш клинический разбор 2026 года. Структура истерической и гистрионной личности, ранняя триангуляция и дифференциальная диагностика — в предыдущей статье.

Перенос открыли здесь

Перенос был впервые обнаружен на пациентках, чьи жалобы относились к сфере истерии, и это не случайность. Истерические люди сильно ориентированы на объект и эмоционально выразительны; они с большей охотой, чем кто-либо другой, говорят о своих отношениях с людьми вообще и с терапевтом в частности, и центральный конфликт — вокруг признания, соблазнения, власти противоположного пола — воспроизводится в кабинете с первой встречи. Дэвид Аллен формулирует следствие из этого с редкой прямотой: если мы даём неправильные интерпретации, их можно исправить в свете последующей информации; если упускаем возможность интерпретации, она появится снова; но если неправильно обращаемся с переносом, терапия под угрозой. Неверное обращение с переносом и неудача в установлении альянса — практически единственные жизненно важные ошибки с истерическим пациентом, и их чрезвычайно трудно исправить. Дора ушла от Фрейда именно так.

Отсюда первый и главный принцип: лечение истерического расстройства — лечение переносом, и всё остальное подчинено тому, как перенос будет развёрнут, понят и интерпретирован. Второй принцип вытекает из предыдущей статьи: техника зависит от уровня организации. Стандартное психоаналитическое лечение, как замечает Мак-Вильямс, было изобретено для людей с истерической структурой невротического уровня и остаётся для них предпочтительным; ТФП для невротической организации, о которой шла речь в четвёртой статье цикла, здесь работает в своей самой классической форме. Гистрионная личность пограничного уровня требует ТФП в собственном смысле — с контрактом, иерархией приоритетов, анализом расщеплённых диад и их реверсий, — при особом внимании к переносу, который у этих пациентов бывает разрушительным. Ниже я буду говорить о двух уровнях параллельно, потому что фасад один и тот же, а работа разная.

Невротический уровень: дать переносу расцвести

Стратегия с истерической личностью невротического уровня проста в изложении и трудна в исполнении. Сначала устанавливается сердечный рабочий союз и формулируется ответственность обеих сторон — с более здоровыми истерическими пациентами это быстрый и лёгкий процесс благодаря их общей склонности к контакту. Затем через ненавязчивое, но тёплое поведение при последовательном избегании самораскрытия терапевт позволяет переносу расцвести. Как только проблемы пациента начинают проявляться в терапии, их следует тактично интерпретировать — чувства, разочарования, желания и страхи — по мере того как они появляются в кабинете. Критическое положение состоит в том, что терапевт даёт истерическому клиенту прийти к собственному пониманию. Поспешность в интерпретации пугает людей с истерической чувствительностью, напоминая им о большей власти и уме других; комментарий с оттенком «я знаю вас лучше, чем вы сами» в образах, доминирующих в их внутреннем мире, равносилен кастрации или пенетрации. Осторожные вопросы, случайные замечания там, где клиент завяз, и постоянное возвращение к тому, что он чувствует и как это понимает, — вот основные характеристики эффективной техники. И одна образовательная задача, которую Аллен формулирует симметрично для двух невротических стилей: истерика нужно учить, как думать и что соединять в мышлении, точно так же как обсессивного — что чувствовать и что соединять в чувствах. Импрессионистический стиль сам по себе не хуже линейного, но нуждается в его дополнении.

Что такое «дать переносу расцвести» технически, лучше всего показывает виньетка Кернберга из работы об аффективной доминанте. Пациентка с истерическим расстройством личности и значительным сексуальным торможением, укладываясь на кушетку, каждый раз несколько раз одёргивала платье — явно сверх необходимого, чтобы убедиться, что ноги не слишком на виду. В свободных ассоциациях в это время аффективно доминировали конфликты с мужем и матерью, и Кернберг работал с ними. Лишь несколько месяцев спустя, на сессии с большими трудностями в свободном ассоциировании и без какого-либо аффективно значимого содержания, этот жест приобрёл аффективную доминанту — стал самым важным из того, что происходило. Кернберг предложил проассоциировать к нему, и это вывело на свет страх вызвать у аналитика сексуальное возбуждение и фантазии о том, что он будет её соблазнять и сделает своей сексуальной рабыней. На протяжении нескольких сессий страх мужской сексуальной агрессии в переносе привёл к более глубоким уровням эдипальных конфликтов: ранее доминировавшее соперничество с мужем и попытки преодолеть кажущуюся неполноценность как женщины, сопровождавшиеся защитной идеализацией аналитика, сменились агрессивным соперничеством с ним, — и только позднее проступили бессознательные желания соблазнить отца, на которые и указывало одёргивание платья. Кернберг подчёркивает, сколько времени — недели и месяцы — потребовалось, чтобы это поведение стало предметом главного внимания. При невротической организации темы доминирующего переноса вырисовываются постепенно, снова и снова приобретая аффективную доминанту, и торопить их — значит получить интеллектуальное согласие вместо переживания. Слои здесь те же, что в теории: защитная идеализация — соперничество — эдипальное желание, и каждый следующий доступен только после того, как предыдущий прожит в переносе.

Пограничный уровень: контракт и срочность

С гистрионной личностью пограничного уровня всё иначе, и начинается это с контракта. Мак-Вильямс предлагает уже в первом интервью, помимо терпимости к чрезмерной тревоге, предусмотреть любые искушения, которые могут угрожать лечению: «Я знаю, что сейчас вы решили работать над этими проблемами. Но мы видели, что до сих пор, когда ваша тревога становилась слишком сильной, вы искали выхода в волнующей любовной истории — или заболевали, или впадали в ярость и исчезали, в зависимости от схемы. Это вполне может произойти и здесь». Это то же, что в ТФП называется предвосхищением угроз терапии в контракте: у пограничного истерического пациента ими будут, как правило, отыгрывание вовне с замещающими объектами, конверсионная симптоматика как сопротивление, уход из терапии по мере нарастания зависимости и использование внешних «методов самопомощи» как защиты от подлинного контакта. Низкофункциональных истерических пациентов следует прямо предупреждать о сильных негативных реакциях на терапевта и подталкивать к их открытому обсуждению. Подходы, применимые ко всем пограничным пациентам, — контракт, три канала коммуникации, иерархия приоритетов, интерпретация расщеплённых диад и их реверсий, разобранные в статье о ТФП при пограничной организации, — работают здесь полностью, с особым вниманием к реакциям переноса.

Отличие в темпе Кернберг показывает второй виньеткой из той же работы — о пациентке с гистрионно-инфантильным расстройством личности и тяжёлым отставанием в учёбе. Она начала сессию с краткого упоминания усталости от подготовки к экзаменам, быстро переключилась на ссору с молодым человеком, затем — на критику матери по поводу этих отношений и на интенсивный, подробный рассказ о ссоре с матерью, заподозрив попутно аналитика в том, что он на стороне парня и заодно с матерью. Кернберг же обнаружил, что более всего обеспокоен тем, сдаст ли она экзамены, от которых зависело, останется ли она в университете: стипендия действовала только при успешной сдаче. Пациентка практически срывалась на крик о невозможном поведении матери, а он всё больше тревожился из-за угрозы, которая, похоже, находилась за пределами её эмоционального осознавания. Он решил проигнорировать аффективную бурю о матери и проинтерпретировать отсутствие у неё озабоченности экзаменами — как защиту от бессознательного соблазна провалить год и быть отчисленной — и высказался достаточно решительно, чтобы быть услышанным сквозь крик. Пациентка неохотно обратила на это внимание и растревожилась. Кернберг выбирает этот эпизод, чтобы показать: при пограничной организации одновременное появление диссоциированных и противоречивых тем в одной сессии делает вопрос об аффективной доминанте более сложным и срочным, свободные ассоциации сами по себе её не проясняют, и решение приходится принимать в свете комбинированного анализа вербального, невербального поведения и контрпереноса, — а собственная интенсивная контрпереносная реакция становится главным указателем. Защитой от того, чтобы такое решение обернулось отыгрыванием контрпереноса, служит реалистичная оценка неотложных вопросов в жизни пациента между сессиями: рамка, в которой срочные решения на сессии перестают быть внезапными. Это и есть техническое различие двух уровней. Невротический истерический пациент разыгрывает в переносе аспекты своего инфантильного Я, а аналитик — аспекты объектов его детства, без частого переключения; гистрионный пациент разыгрывает то Я, то объект, и аналитик оказывается то требовательным ребёнком, то безразличной матерью, то соблазняющим отцом, то соперницей, — и именно интерпретация этих реверсий, а не содержания, продвигает терапию.

Перенос: поверхностные паттерны и скрытая динамика

Дёринг описывает базовый контрперенос при истерии двумя словами — соблазнение и раздражение — и добавляет третье переживание, которое узнает каждый, кто работал с такими пациентами: ощущение, что всё это ложь. Не в смысле обмана, как при антисоциальной структуре, а в смысле спектакля: чувства предъявляются так, что в них трудно поверить, и терапевт ловит себя на том, что не верит. Модель паттернов переноса при истерии строится вокруг двух полюсов — желания и презрения: пациент хочет быть желанным и презирает того, кто его желает; терапевт чувствует, что его соблазняют, и одновременно раздражается на то, как это делается. Самая коварная форма поверхностного переноса — сговор: у нас такие прекрасные отношения, общие интересы, взаимопонимание, слияние, — и терапии нет, но всё так хорошо. Это истерический вариант нарциссического «терапия как приятное времяпрепровождение», и распознать его труднее, потому что тепло здесь настоящее.

Скрытая динамика описывается классической психоаналитической ситуацией: клиент соблазняет нас, а мы вместо ответа интерпретируем. Это вызывает агрессию — но агрессия эдипальная, за ней стоит страх потери объекта, и потому следующим ходом становится усиление эротизации как защиты от агрессии. Круг замыкается: соблазнение — интерпретация — гнев — страх потери — новое соблазнение, и в каждом витке терапевт получает предложение выйти из роли. Второй типичный ход — попытка перевести отношения в реальный пласт: встречаться за пределами терапии, узнать о личной жизни, смешать терапию и жизнь. Это не просто нарушение границ — это воспроизведение той самой эдипальной ролевой спутанности, в которой ребёнок был приглашён в пару с родителем; и поэтому смешение личного и профессионального контекста с истерическим пациентом не «нарушение рамки», а ретравматизация, с последующим вовлечением в любовный треугольник и проигрыванием конкуренции с соперницей.

Четыре пары диад

На семинаре Дёринг предложил карту переносов и контрпереносов при истерии, организованную вокруг четырёх диад, и она кажется мне самым практичным инструментом в этой теме, потому что каждая диада описана сразу на двух уровнях и с обеих сторон. Первая диада вырастает из опыта отвержения в детстве — «меня не любят»: яростный отвергнутый ребёнок и недоступный, отвергающий родитель. На невротическом уровне она разворачивается тремя способами. Регрессивная самоинфантилизация и псевдоглупость — «я ничего не понимаю, объясните мне», — вызывающая в контрпереносе обесценивание. Псевдоэротизация и соблазнение, в котором нет эротического ответа внутри нас — только жалость и досада. И скрытые агрессия и соперничество, вызывающие в контрпереносе презрение. На пограничном уровне та же диада становится грубее: мазохистическое подчинение, в ответ на которое терапевт обнаруживает в себе садистический контроль — мы главные, пациентом можно пренебрегать; сексуальность, в которой пациент готов терпеть унижение ради получения любви, а терапевт чувствует дискомфорт и желание эксплуатировать; и самоповреждения. Диады переключаются: пациент может стать доминирующим, а терапевт — подчиняющимся, и это реверсия ролей, которую нужно называть.

Вторая диада — гиперстимулированный ребёнок и гиперстимулирующий объект, наследие соблазняющего отца. Пациент беспомощен и соблазняюще нуждается; терапевт приглашается в роль грандиозного спасителя. На уровне сексуальности это стерильное соблазнение, без эротизации, — игра, в которой никто не должен ничего сделать. Соперничество на невротическом уровне здесь не разрушительно: мысли о собственной привлекательности, лёгкое возбуждение, вопрос «нравлюсь ли я ей?». На пограничном уровне соперничество идёт через обесценивание: «вы вообще не привлекательны», — и терапевт с удивлением обнаруживает, что задет.

Третья диада — подвергшийся насилию ребёнок и насилующий объект. Здесь нет невротиков — это пациенты пограничного уровня, с реальной травмой вторжения в анамнезе. В контрпереносе появляются фантазии воспользоваться клиентом и пренебрежение, а также страх и ощущение угрозы деструктивных отыгрываний со стороны пациента. Особенность этой диады в том, что в ней нет эдипального объекта — есть только соперник или агрессор; и терапевт, пытающийся быть в ней «хорошим отцом», обнаружит, что для пациента такой позиции не существует, есть лишь вопрос, кто кого использует. Четвёртая диада — виновный ребёнок и мощный обвиняющий терапевт. Пациент ожидает, что его накажут и осудят, и боится мести терапевта; терапевт либо действительно ловит себя на желании осудить, либо испытывает вину за осуждение. Поверхностная форма — «я плохой, а вы прекрасный, самый лучший», — и в контрпереносе снова обесценивание, потому что идеализация здесь оплачена самоуничижением. На низком уровне эта диада разворачивается как мазохистическое отыгрывание и персекуторная проекция на терапевта: он становится преследователем в буквальном смысле.

Ценность этой карты — не в классификации, а в том, что каждая клетка подсказывает интервенцию. Когда я обнаруживаю в себе жалость и досаду — это не «плохой контрперенос», а сигнал, что развёрнута первая диада в её псевдоэротическом варианте, и интерпретировать нужно не сексуальность, а отвержение под ней. Когда я чувствую себя спасителем — это вторая диада, и вопрос не в том, чтобы отказаться спасать, а в том, чтобы показать пациенту, как он приглашает меня в роль, из которой ему потом придётся меня свергнуть. Когда меня тянет осудить — четвёртая, и осуждение здесь ожидаемо, желанно и служит подтверждением, что мир устроен так, как пациент думал.

Эротический и эротизированный перенос

Одна из возможных форм идеализации терапевта истерическим пациентом — эротический перенос: стремление быть ближе, желание нравиться, искренний интерес к деталям личной жизни специалиста или даже стремление принять в ней участие. С невротическим пациентом это самый частый и самый плодотворный материал, при условии, что терапевт не принимает его буквально и не отвергает с испугом. Ответная влюблённость терапевта в таком случае — форма избегания фрустрации и контроля со стороны пациента: пока мы оба очарованы, никто не задаёт вопрос, зачем это здесь. Нужно различать эротический перенос и эротизированный. Эротизированный — грубая сексуализация отношений, демонстративное предъявление сексуального желания, требование ответа — это уже не идеализация, а бессознательная атака на связь. Как правило, в нём содержатся элементы отреагирования агрессии и бессознательного способа передать переживание собственной беспомощности перед нарушением границ и инцестуозным соблазнением в прошлом. Пациент показывает терапевту, что с ним делали, делая это с терапевтом. Эротизированный перенос — маркер пограничного уровня и третьей диады, и работать с ним нужно как с отыгрыванием: сначала рамка, потом интерпретация, и обязательно — интерпретация агрессии, а не только желания.

Отношение к границам у истерических пациентов отличается лёгкостью возникновения нарциссической обиды: указание на конец сессии, отказ ответить на личный вопрос, неполучение ожидаемого одобрения переживаются как отвержение. Нарциссическая уязвимость может сменяться приступами ярости и возмущения, если затронута самооценка или если, по мнению пациента, терапевт уделяет недостаточно внимания его проблеме, — и тогда происходит смена позиции с уязвимой на преследующую, агрессивно-обвинительную. Это реверсия ролей в чистом виде: только что пациент был отвергнутым ребёнком, а терапевт — недоступным родителем; теперь пациент — обвинитель, а терапевт — виноватый. Именно последовательность этих переключений внутри сессии, а не их содержание, есть то, что интерпретируется.

Контрперенос: Большой Папа и насмешка

Мак-Вильямс описывает три главные контрпереносные ловушки с истерическими пациентами, и две из них зеркальны. Первая — насмешка. Бывает трудно выслушивать псевдотеатральность, и это располагает к снисходительной иронии; Шапиро, описывая истерический стиль, не сдерживал её. Но истерические люди чрезмерно чувствительны к межличностным намёкам, и отношение снисходительной насмешки ранит их глубоко, даже если им удаётся удержать неуважение терапевта вне осознания. Вторая ловушка — противоположная и, по-моему, более распространённая: всемогущество. Регрессия — главное оружие в истерическом арсенале, и удивительно, как много терапевтов принимают приглашение и разыгрывают всемогущество. Привлекательность роли Большого Папы для беззащитной и благодарной малышки очень велика: дисциплинированные в остальном практики не могут сдержать побуждения дать совет, похвалить, подбодрить, утешить, — при том что подтекст всех этих сообщений в том, что она слишком слаба, чтобы позаботиться о себе. Поскольку регрессия у большинства истерических людей защитная — она спасает от страха и вины, сопутствующих взрослой ответственности, — её нельзя путать с искренней беззащитностью. Быть испуганным и быть некомпетентным — не одно и то же. Проблема потакающего отношения в том, что самопринижающая концепция клиента усиливается; позиция родительской снисходительности столь же оскорбительна, как и высмеивание «манипулятивности». Третья ловушка — искушение в ответ на соблазнительность, и она в большей степени угрожает терапевтам-мужчинам; все исследования сексуальных злоупотреблений в терапии сходятся на том, что истерические пациентки — их главные жертвы, а последствия — разрушительны.

Природа первоначального переноса меняется в зависимости от пола пациента и терапевта, и это стоит учитывать при выборе. С мужчиной-терапевтом истерическая пациентка обычно чувствует себя возбуждённой, испуганной и защитно-соблазняющей; с женщиной — слегка враждебной и конкурентной; с обоими — чем-то напоминающей ребёнка. Перенос истерических мужчин определяется тем, кто в их внутренней космологии обладает большей властью — материнская или отцовская фигура. Даже истерические клиенты высокого уровня могут иметь переносы такой интенсивности, что становятся почти неотличимы от психотиков; сильные переносы изматывают обоих, но с ними можно работать интерпретацией, и терапевт, уверенный в своей роли, найдёт в этом не препятствие, а средство исцеления. Если пациент слишком испуган, чтобы допустить такие реакции в присутствии терапевта, он отреагирует их вовне с замещающими объектами: супервизор Мак-Вильямс по имени Джеймс в первые месяцы лечения истерической пациентки наблюдал, как она последовательно встречалась с мужчинами по имени Джим, Джеми и Джей. И иногда — редкий случай, когда это допустимо, — замена терапевта на другого, менее похожего на первичный перестимулирующий или обесцененный объект, даёт хорошие результаты: некоторые пациентки настолько взволнованы собственной враждебностью к терапевту определённого пола, что не могут продолжать.

Что в итоге нужно истерическому пациенту — и это прямо противоположно тому, что он считает необходимым, когда активирован центральный конфликт, — так это опыт мощных желаний, не эксплуатируемых объектом, на который они обращены. Попытка и провал соблазнения ведут к глубокой трансформации, потому что впервые в жизни человек узнаёт, что авторитетное лицо может предложить помощь, не используя его, и что прямое проявление автономии эффективнее, чем её защитные, сексуализированные извращения. Это и есть, в терминах ТФП, техническая нейтральность в её самом человеческом смысле: не холодность, а отказ воспользоваться.

Регрессия, ответственность и симптом

Истерическая динамика в терапии проявляется в активном использовании регрессии с нежеланием принимать зрелую ответственность. Пациент с готовностью передаёт ответственность за своё состояние всемогущему спасителю, и модель «врач — больной» удобна для поддержания регрессивной роли. Поэтому контракт с истерическим пациентом обязательно включает разделение ответственности за результат и совместный поиск психологических причин соматических симптомов; без этого психотерапия будет полностью неэффективной, как бы хорошо ни шли сессии. Истерические клиенты тяжело переносят неопределённость и ожидают от терапевта ясности, чёткости, руководства; колебания и нерешительность вызывают у них сомнения в профессионализме. Это создаёт техническую дилемму: уверенность терапевта позволяет завоевать доверие, но директивность закрепляет регрессию. Разрешается она движением: от большей структурированности на начальных этапах — к сотрудничеству, и переход этот должен быть предметом обсуждения, а не незаметно случиться.

Отдельный слой — конверсионный симптом. Беспокоящий симптом предъявляется истерическим пациентом как своего рода входной билет на собственное представление, театр одного актёра, и большая часть усилий направлена на привлечение внимания терапевта к проявлениям собственной личности: подробный, драматизированный рассказ о жизни во всех её проявлениях, из-за которого постоянно ускользает эмоциональный фокус. У терапевта в контрпереносе развивается отстранённость — раздражение, досада — и недоверие к рассказу, поданному в столь демонстративной форме; из-за этого он рискует слишком рано начать фокусировать содержание, не дав пациенту времени осознать смысл собственного обстоятельного изложения, и получить в ответ обиду на «игнорирование». Истерические клиенты крайне чувствительны к невнимательности к значимым для них деталям. В логике ТФП конверсионный симптом — один из каналов коммуникации, невербальный, и работать с ним следует так же, как Кернберг работал с одёргиванием платья: не интерпретировать преждевременно, а дождаться, когда он приобретёт аффективную доминанту, и тогда предложить проассоциировать. Главная задача в работе с соматизацией — восстановление утраченной связи между телесным ощущением, сопровождающей его эмоцией и ситуацией, вызвавшей эту эмоцию: десоматизация, обратная той двухфазной операции, которой пациент сначала перестал замечать конфликт, а потом свёл эмоцию к фрагментированным ощущениям. Два вопроса, которые я задаю в этом месте, — «почему расстройство возникло именно здесь, в этом органе?» и «почему именно сейчас?» — переводят пациента из позиции страдающего больного в исследовательскую и, что важнее для истерической структуры, делают очевидными элементы вторичной выгоды без обвинения в ней. Импульсивные эмоциональные реакции — быстрые переходы от плача к агрессии и от неё к бурному выражению симпатии — требуют внимания не к самому взрыву, а к тому, что ему непосредственно предшествовало: истерический пациент прибегает к слиянию там, где ещё требуется различение, переполняется и отреагирует; и мягкая конфронтация защитной манипулятивности с последующим исследованием того, какое напряжение в контакте оказалось непереносимым, постепенно выводит на уровень осознавания противоречивые интенции, стоящие за потребностью в демонстрации собственной значимости.

Сексуальность в терапии

Для истерической структуры исследование сексуальности является диагностически ключевым — и, как показал наш разбор, именно эту тему легче всего «забыть». Прежде всего нужно различать уровни сексуального торможения. Первичное торможение — отсутствие телесного контакта, генитальной фантазии вообще — характерно для очень нарушенных пациентов: пограничной, нарциссической, антисоциальной структуры, тяжёлых ранних травм и сексуального насилия, самоповреждений, шизоидности; здесь торможение — защита от фрагментации, и сексуальность будет последним, что вернётся в терапии. Эдипальное торможение выглядит иначе: фантазии есть, что нехарактерно для шизоидных пациентов, тормозится только генитальная сексуальность; наблюдается диссоциация между любовью и сексом, нежными и эротическими стремлениями — комплекс Мадонны и блудницы, при котором возбуждение возможно только с обесцененным объектом, а любовь усиливается при недоступности. Кроме того, торможение может быть не индивидуальной психопатологией, а конфликтом пары или конфликтом контекста — морали, страха беременности, — и первый диагностический вопрос здесь: было ли торможение в прошлой паре? Мёртвая сексуальность и принятые человеком запреты — разные вещи, и терапия одного не поможет другому.

Вопросы, которые стоит задать истерическому пациенту, просты, и именно поэтому их не задают. Как он описывает свою сексуальную жизнь — получает ли удовольствие, или секс переживается прежде всего как способ удержать партнёра, подтвердить привлекательность, получить близость? Есть ли аноргазмия, вагинизм, диспареуния — конверсия нередко затрагивает именно генитальную сферу? Что стоит за «принципом» никогда не вступать в связь вне отношений — зрелая система ценностей, страх, потребность в контроле, бессознательный запрет? Как он относится к своему телу как к сексуальному объекту? Есть ли мазохистический компонент — был ли секс единственным каналом получения контакта от агрессивного объекта? Различает ли он потребность в сексуальной близости и потребность в эмоциональной безопасности? Ответы на эти вопросы уточняют уровень: если сексуальность используется преимущественно как инструмент получения заботы и привязанности — доэдипальная функция, — это подтверждает пограничный уровень; если конфликт разворачивается вокруг вины за желание и соперничества с материнской фигурой, мы ближе к невротическому полюсу. И если терапевт обнаруживает, что месяцами не задаёт этих вопросов, — это контрперенос, и его нужно анализировать так же, как любой другой: пациентка, возможно, транслирует запрет, воспроизводя семью, в которой материнская сексуальность была постыдной тайной. Торможение в контрпереносе зеркалит торможение в пациентке, и молчание терапевта на эту тему подтверждает ей, что тема действительно запретна.

Цели и прогноз

Цели на двух уровнях различны, как и техника. При истерической личности невротического уровня цель — разрешение эдипального конфликта в переносе: проживание идеализации, соперничества и желания с объектом, который не соблазняется и не отвергает; интеграция импрессионистического мышления с линейным; и, как формулирует Мак-Вильямс, развитие других областей, кроме внешней привлекательности, в которых можно находить самоуважение, потому что пациентка, считающая единственным потенциалом женственности сексуальную притягательность, обречена на трагикомедию Бланш Дюбуа. В атмосфере абсолютного уважения театральный человек становится способен описать гнев и другие чувства прямо, в словах, вызывающих доверие. Прогноз здесь хороший — это те пациенты, для которых был изобретён психоанализ.

При гистрионной личности пограничного уровня основная задача — интеграция расщеплённых частей идентичности, тот самый мостик между грандиозным и уязвимым полюсами, отсутствие которого участники нашего разбора обнаружили в собственном контрпереносе; проработка эдипального конфликта, который на этом уровне оказывается маскировкой сепарационного; и развитие устойчивой способности к зависимости без страха поглощения или отвержения. Ожидаемые трудности предсказуемы, и их стоит включить в контракт: быстрое формирование идеализирующего переноса с последующим обесцениванием; тенденция к прерыванию терапии по мере нарастания зависимости — истерический пациент уходит не тогда, когда ему плохо, а тогда, когда становится страшно, что терапевт ему нужен; конверсионная симптоматика как сопротивление; внешние «методы самопомощи» — нейрографика, трансформационные игры, целители с гонораром, пропорциональным плацебо-эффекту, — как защита от подлинного терапевтического контакта. Прогноз при адекватной длительной терапии умеренно благоприятный: у нашей пациентки сохранялась способность к эмоциональному контакту, она искала помощи и демонстрировала зачатки рефлексии, — а это, в отличие от антисоциального полюса, о котором шла речь в предыдущих статьях, значит, что есть к чему обращаться.

Есть одна вещь, общая для обоих уровней, и ею я хотел бы закончить. Истерический пациент приходит с убеждением, что единственный способ быть замеченным — соблазнить, и единственный способ быть в безопасности — остаться ребёнком. Терапия не может дать ему признание, которого он добивается, — это признание, по определению, недостижимо, потому что оно должно было прийти от отца, которого не было, и матери, которая не смотрела. Но терапия может дать другое: опыт того, что можно желать и быть желанным, не будучи использованным; что можно быть увиденным, не устраивая спектакль; и что взрослый человек напротив может выдержать и твоё желание, и твою ярость, и твоё разочарование, не соблазнившись, не отвергнув и не исчезнув. Для человека, вся жизнь которого была бермудским треугольником между виной, насилием и недоступностью, это и есть выход — не из желания, а из треугольника.

Литература

• Kernberg O. F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. — Yale University Press, 1984.
• Kernberg O. F. Aggression in Personality Disorders and Perversions. — Yale University Press, 1992.
• Kernberg O. F. Treatment of Severe Personality Disorders: Resolution of Aggression and Recovery of Eroticism. — American Psychiatric Association Publishing, 2018. — Ch. «Affective dominance».
• Caligor E., Kernberg O. F., Clarkin J. F., Yeomans F. E. Psychodynamic Therapy for Personality Pathology: Treating Self and Interpersonal Functioning. — American Psychiatric Association Publishing, 2018.
• Yeomans F. E., Clarkin J. F., Kernberg O. F. Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. — American Psychiatric Publishing, 2015.
• Rupprecht-Schampera U. The concept of «early triangulation» as a key to a unified model of hysteria // International Journal of Psychoanalysis. — 1995. — Vol. 76. — P. 457–473.
• McWilliams N. Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. — 2nd ed. — Guilford, 2011.
• Allen D. W. Basic treatment issues // Hysterical Personality / ed. M. J. Horowitz. — Jason Aronson, 1977. — P. 283–328.
• Blum H. P. The concept of erotized transference // Journal of the American Psychoanalytic Association. — 1973. — Vol. 21. — P. 61–76.
• Gabbard G. O. Love and Hate in the Analytic Setting. — Jason Aronson, 1996.
• Pope K. S., Tabachnick B. G., Keith-Spiegel P. Ethics of practice: the beliefs and behaviors of psychologists as therapists // American Psychologist. — 1987. — Vol. 42. — P. 993–1006.
• Freud S. Observations on transference-love (1915) // Standard Edition. — Vol. XII.

Уровни личностной организации, структурная диагностика и работа с не-невротическими клиентами подробно разбираются в спецкурсе «Не-невротические состояния».